ปิดตำนานประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย 2ยักษ์ใหญ่บีบทำ Co-payment

ระบบประกันสุขภาพไทยอยู่ในช่วงการเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญ หลังบริษัทประกันรายใหญ่ 2 แห่งประกาศยกเลิกการจำหน่ายประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย สำหรับลูกค้ารายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 31 มีนาคม 2569 โดยจะมุ่งเสนอประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Co-payment

กลายเป็นชนวนกดดันแรงขายในหุ้นกลุ่มโรงพยาบาลอย่างหนัก หลังนักลงทุนกังวลต่อแนวโน้มรายได้จากผู้ป่วยที่พึ่งพากรมธรรม์เหมาจ่ายอาจชะลอลงในระยะถัดไป 

เริ่มจากการที่บริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ประกาศยุติการขายแผนประกันโรคร้ายแรงยอดฮิตอย่าง iCare (คุ้มครอง 5 กลุ่มโรคร้ายแรง)ในวันที่ 31 มกราคม 2569 หลังจากทำตลาดมานานกว่า12 ปี ด้วยเหตุผลด้านสถิติโรคร้ายแรงที่พุ่งสูงขึ้นจนไม่สัมพันธ์กับราคาเบี้ยแบบเดิม 

ล่าสุด บริษัท เอไอเอ ประเทศไทย ผู้นำตลาดเบอร์หนึ่งก็ได้ประกาศยุติการขาย AIA Health Happy แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย (สูงสุด 25 ล้านบาท) ที่ครองใจตลาดมาอย่างยาวนาน โดยมีกำหนดสิ้นสุดในวันที่ 31 มีนาคม 2569 นี้เช่นกัน  

นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการด้านการกำกับธุรกิจประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า คปภ. ได้สอบถามบริษัทประกันรายล่าสุดที่ปรากฎเป็นข่าวว่า จะยุติการขายประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

ได้รับคำตอบว่า ไม่ได้หยุดขายประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย แต่พยายามลดสัดส่วนลง เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและป้องกันปัญหาเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นจนประชาชนเข้าไม่ถึง 

อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันได้เสนอผลิตภัณฑ์ใหม่ ให้ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิ์ได้เต็ม หากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเครือข่ายที่มีการตกลงต้นทุนล่วงหน้า แต่จะมี Co-payment หากเลือกใช้บริการนอกเครือข่าย ซึ่งคปภ.อยู่ระหว่างการพิจารณาความเหมาะสม 

คปภ.ยํ้า ไม่กระทบลูกค้าเดิม  

อย่างไรก็ตาม คปภ.ยืนยันว่า การเปลี่ยนแปลงรูปแบบประกันสุขภาพจะไม่ส่งผลย้อนหลังต่อผู้เอาประกันภัยเดิม กรมธรรม์ที่ทำสัญญาไปแล้วต้องเป็นไปตามเงื่อนไขเดิม บริษัทประกันไม่สามารถนำเงื่อนไขใหม่ไปบังคับใช้ได้ 

ขณะเดียวกัน คปภ. จะพิจารณาแผนประกันใหม่อย่างรอบคอบ ทั้งในมิติของความถูกต้องตามกฎหมาย ความเหมาะสมของอัตราเบี้ย และความชัดเจนในการเปิดเผยเงื่อนไข โดยเฉพาะการแจ้งข้อมูลเกี่ยวกับโรงพยาบาลเครือข่ายและข้อจำกัดต่าง ๆ ให้ผู้เอาประกันรับทราบก่อนตัดสินใจซื้อ 

นอกจากนี้ คปภ. ยังมีหน่วยงานรับเรื่องร้องเรียนและทีมแพทย์ที่ปรึกษา เพื่อคลี่คลายข้อพิพาทระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน หากพบการปฏิเสธจ่ายสินไหมโดยไม่เป็นธรรม หรือการประวิงเวลาการจ่ายจะมีการดำเนินการตามกฎหมายอย่างเคร่งครัด  

“ปัจจุบันมีเพียงบริษัทประกันรายเดียวที่ยื่นแผนยกเลิกการจำหน่ายประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายเข้ามาอย่างเป็นทางการ และยังไม่พบสัญญาณว่าบริษัทอื่นจะดำเนินการในลักษณะเดียวกันเพิ่มเติมในระยะนี้” 

Loss Ratio ประกันเกิน 100% 

อย่างไรก็ตาม การปรับโครงสร้างประกันสุขภาพจากระบบ ‘เหมาจ่าย’ ไปสู่รูปแบบ Co-payment ไม่ใช่การตัดสิทธิประชาชน แต่เป็นความจำเป็นเชิงโครงสร้าง เพื่อรองรับต้นทุนค่ารักษาพยาบาลที่ปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่อง จนกระทบเสถียรภาพของธุรกิจประกันภัยในระยะยาว 

ทั้งนี้ ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะภายหลังสถานการณ์โควิด-19 ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ของประเทศปรับตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ทั้งจากต้นทุนทางการแพทย์ ค่ายา ค่าบริการทางการแพทย์ รวมถึงเทคโนโลยีการรักษาที่มีความซับซ้อนมากขึ้น

ส่งผลให้เกิดภาวะ Medical Inflation หรือที่เรียกว่า เงินเฟ้อทางการแพทย์ในระดับสูง โดยบางปีอัตราการเพิ่มขึ้นอยู่ในช่วง 12–15% ซึ่งถือว่า สูงกว่าการเติบโตของเบี้ยประกันอย่างมีนัยสำคัญ 

“ต้นทุนที่เร่งตัวขึ้น สะท้อนโดยตรงมายังภาระการจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัย ทำให้อัตราส่วนค่าสินไหมทดแทนต่อเบี้ยประกัน (Loss Ratio) ของหลายบริษัทปรับตัวสูงเกิน 100% ต่อเนื่องหลายปี หมายความว่า บริษัทมีภาระจ่ายค่าสินไหมมากกว่าเบี้ยประกันที่จัดเก็บได้จริง”  

นายอาภากรระบุว่า แม้บริษัทประกันหลายแห่งจะพยายามประคองสถานการณ์ด้วยการชะลอการปรับขึ้นเบี้ยมาเป็นระยะเวลาหนึ่ง แต่เมื่อ Loss Ratio ยังคงอยู่ในระดับสูงอย่างต่อเนื่อง บริษัทจึงจำเป็นต้องทยอยเข้าหารือกับ คปภ. เพื่อขออนุญาตปรับอัตราเบี้ย รวมถึงพิจารณาปรับโครงสร้างแบบประกัน เพื่อให้สอดคล้องกับต้นทุนที่เพิ่มขึ้นและรักษาเสถียรภาพของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว  

Co-payment มีหลายรูปแบบ 

รองเลขาธิการ คปภ. อธิบายว่า ระบบ Copayment ไม่ได้มีรูปแบบเดียว โดยในต่างประเทศอาจเป็นการร่วมจ่ายตั้งแต่ค่าใช้จ่ายบาทแรก ขณะที่ในประเทศไทยที่ผ่านมา มีการใช้ Co-payment แบบมีเงื่อนไข กล่าวคือ ผู้เอาประกันยังสามารถใช้สิทธิ์ได้เต็มตามทุนประกัน หากไม่พบพฤติกรรมการใช้สิทธิ์ที่ไม่เหมาะสม 

“แต่หากพบการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น เช่น โรคทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล แต่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินเกณฑ์ บริษัทประกันอาจกำหนดให้มี Co-payment ในปีถัดไปเป็นการชั่วคราว และสามารถกลับสู่เงื่อนไขเดิมได้หากไม่มีพฤติกรรมดังกล่าวเกิดขึ้นอีก” นายอาภากรกล่าว 

ด้านนพ.ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชนกล่าวกับ“ฐานเศรษฐกิจ” ว่า กระแสเรื่องประกันแบบร่วมจ่าย (Co-payment) อาจทำให้คนไข้เกิดความไม่มั่นใจและชะลอการใช้บริการโรงพยาบาล แต่หากเจ็บป่วยรุนแรงจริงๆ ก็ยังคงต้องเข้ารับการรักษาตามปกติ

 

เรื่องนี้เกิดจากกรมธรรม์ที่มีราคาต่ำ (เบี้ยประกันน้อย) ซึ่งจะมีเพดานการเคลมในแต่ละหมวดต่ำตามไปด้วย เมื่อค่ารักษาจริงสูงกว่าเพดาน ผู้ป่วยจึงต้องควักกระเป๋าจ่ายเอง 

ในทางกลับกัน กลุ่มลูกค้าระดับ High-end ที่จ่ายเบี้ยประกันราคาแพง (หลักแสนถึงล้าน) หรือผู้บริหารระดับสูงที่มีบริษัทดูแลค่าใช้จ่ายให้ มักจะไม่ค่อยประสบปัญหาต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่ม แต่ผู้บริโภคบางส่วนอาจรีบย้ายไปซื้อประกันกับบริษัทที่ยังไม่มีนโยบายใช้ระบบร่วมจ่าย เพื่อหลีกเลี่ยงการต้องจ่ายเพิ่ม 

เบื้องต้นประเมินว่า มีแนวโน้มที่คนจะยอมรับระบบ Co-payment ได้ แม้ต้องจ่ายเองถึง 30%เนื่องจากคนรุ่นใหม่เริ่มให้ความสำคัญกับคุณภาพชีวิต กล้าลงทุนกับตัวเอง และต้องการบริการที่มั่นใจได้ แม้โรงพยาบาลเอกชนจะออก “แพ็คเกจเหมาจ่าย” เช่น ตรวจสุขภาพประจำปี หรือแพ็คเกจผ่าตัด ซึ่งมีอยู่แล้วเป็นปกติก็เพื่อเป็นทางเลือกให้กับผู้บริโภค 

“ระบบนี้จึงถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เป็นไปตามกลไกตลาด ที่สุดท้ายแล้วจะเข้าสู่จุดสมดุล ผู้บริโภคยอมรับได้ เพราะคุณภาพจะเหนือราคา ขณะเดียวกันก็หนีไม่พ้นภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ และโรงพยาบาลอาจไม่สามารถลดราคาลงได้มากนัก แต่จะมุ่งเน้นไปที่การเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพการรักษาในราคาเดิมแทน” 

ด้าน ศ.ดร.นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ ประธานกรรมการบริหารกลุ่ม โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ บริษัท บางกอก เชน ฮอสปิทอล จำกัด (มหาชน) หรือ BCH กล่าวว่า Co-payment มีรายละเอียดสำคัญเฉพาะกลุ่มเป้าหมาย “ผู้ซื้อกรมธรรม์ใหม่”

ผู้ที่มีกรมธรรม์แบบเหมาจ่ายเดิมอยู่แล้ว หากยังส่งเบี้ยตามปกติ สิทธิประโยชน์จะยังคงเดิมตามกฎหมาย บริษัทประกันไม่สามารถรอนสิทธิ์หรือยกเลิกได้  

ทั้งนี้ สัดส่วนการจ่าย Co-payment ทั่วไป จะกำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายในอัตรา 30% หรืออาจสูงถึง 50% สำหรับกลุ่มที่เคลมบ่อย ข้อเท็จจริงนี้ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อโรงพยาบาลแต่อย่างใด เพราะรายรับของโรงพยาบาล ยังคงเท่าเดิม เพียงแต่บริษัทประกันเปลี่ยนจากเดิมที่จ่ายให้ทั้งหมด เป็นประกันจ่ายส่วนหนึ่งและคนไข้จ่ายส่วนหนึ่งเท่านั้น

ดังนั้น ระบบ Co-payment จึงเป็นเรื่องการบริหารจัดการความเสี่ยงและต้นทุนระหว่าง “บริษัทประกัน” กับ “ผู้ซื้อประกัน” โดยมีโรงพยาบาลเป็นเพียงตัวกลางในการให้บริการ 

เชื่อคนรุ่นใหม่รับได้ 

ด้านนายชนะพันธุ์ พิริยะพันธุ์ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท ที คิว อาร์ จำกัด (มหาชน) กล่าวว่า ประเด็นที่น่ากังวลอย่างยิ่งคือค่าใช้จ่ายในภาคสาธารณสุขที่ปรับตัวสูงขึ้นอย่างมาก ส่งผลกระทบโดยตรงต่อเสถียรภาพของบริษัทประกันภัย เนื่องจากต้นทุนในการจ่ายสินไหมทดแทนพุ่งสูงเกินกว่าโครงสร้างเบี้ยประกันเดิมจะรับไหว  

จากการสังเกตการณ์พบว่า ค่าบริการทางการแพทย์ในปัจจุบัน มีราคาที่สูงมาก จากเดิมที่การเข้ารับรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยนอก (OPD) อาจมีค่าใช้จ่ายเพียง 200-500 บาท แต่ในปัจจุบันค่าใช้จ่ายต่อครั้งพุ่งสูงถึง 3,000-4,000 บาท ซึ่งในจำนวนนี้พบว่า ค่าบริการพยาบาลบางแห่งมีราคาสูงยิ่งกว่าค่าตัวแพทย์เสียด้วยซํ้า 

สถานการณ์ดังกล่าวทำให้บริษัทประกันต้องเผชิญกับสภาวะ “จ่ายไม่ไหว” ซึ่งหากพิจารณาจากบทเรียนวิกฤตโควิด-19 ที่ผ่านมา จะเห็นได้ว่ามีบริษัทประกันหลายแห่งต้องปิดตัวลงเพราะแบกรับภาระเคลมไม่ไหว ดังนั้นเพื่อเป็นการประคองธุรกิจให้เดินหน้าต่อได้ บริษัทประกันจึงเริ่มนำเสนอแนวคิดการแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายร่วมกัน หรือ “Co-payment” (คนละครึ่ง) มาใช้เป็นทางออก  

“ในมุมมองของบริษัทประกันถือเป็นแนวทางที่พึงพอใจอย่างมาก แต่ต้องยอมรับว่าในฝั่งของผู้บริโภคส่วนใหญ่อาจจะยังไม่ชอบแนวทางนี้เท่าใดนัก"

อย่างไรก็ตาม หากบริษัทประกันประเมินแล้วว่าความเสี่ยงมีสูงเกินไปจนไม่สามารถแบกรับได้ ก็อาจมีความจำเป็นต้องใช้วิธีการไม่รับประกันในความเสี่ยงนั้นๆ เพื่อลดโอกาสการขาดทุนจนถึงขั้นต้องปิดกิจการ

อย่างไรก็ตาม คนรุ่นใหม่ที่เริ่มมีความเข้าใจในเงื่อนไขการรับประกันมากขึ้น และเริ่มยอมรับเทรนด์การซื้อประกันที่มี “ค่าเสียหายส่วนแรก” (Deductible) ที่สูงขึ้น เพื่อแลกกับการจ่ายเบี้ยประกันที่ถูกลง ซึ่งแตกต่างจากคนรุ่นเก่าที่มักยึดติดว่าเมื่อจ่ายเบี้ยประกันไปแล้วต้องได้รับความคุ้มครอง เต็มจำนวนในทุกกรณี

 

หน้า 1  หนังสือพิมพ์ฐานเศรษฐกิจ ฉบับที่ 4,166 วันที่ 15 - 17 มกราคม พ.ศ. 2569