บริษัทประกัน เสนอโมเดล เข้ารักษา รพ.พันธมิตร ไม่เข้าเกณฑ์ Co-Payment

ท่ามกลางการเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญของระบบประกันสุขภาพไทย หลังบริษัทประกันรายใหญ่ประกาศยกเลิกการจำหน่ายประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย และเสนอแผนประกันรูปแบบใหม่เข้าสู่การพิจารณาของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) หนึ่งในประเด็นที่ถูกจับตาอย่างใกล้ชิด คือ 'Co-payment' ซึ่งไม่ได้มีรูปแบบเดียว และอาจส่งผลต่อพฤติกรรมผู้เอาประกัน ธุรกิจโรงพยาบาล และโครงสร้างต้นทุนของระบบประกันในระยะยาว

นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการด้านการกำกับธุรกิจประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ชี้ชัดในรายการ 'ฐานทอล์ค' ว่า Co-payment ไม่ใช่สูตรสำเร็จแบบเดียวกันทุกบริษัท และกรณีล่าสุดที่เป็นข่าว เป็น Co-payment อีกรูปแบบหนึ่งที่มีความแตกต่างจากที่สังคมคุ้นเคย

จากร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรก สู่ Copayment แบบมีเงื่อนไข

นายอาภากรอธิบายว่า ในต่างประเทศ ระบบ Copayment มักเป็นการ 'ร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรก' กล่าวคือ เมื่อมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ผู้เอาประกันต้องรับภาระค่าใช้จ่ายบางส่วน เช่น 5–10% ส่วนที่เหลือบริษัทประกันเป็นผู้รับผิดชอบ

ขณะที่ในประเทศไทยที่ผ่านมา มีการใช้ Copayment ในลักษณะ 'มีเงื่อนไข' กล่าวคือ ผู้เอาประกันยังสามารถใช้สิทธิ์ได้เต็มจำนวนตามทุนประกัน หากไม่มีพฤติกรรมการใช้สิทธิ์ที่ไม่เหมาะสม แต่หากพบว่ามีการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น เช่น โรคทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล แต่มีค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ บริษัทประกันสามารถกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย (Co-payment) ในปีถัดไปเป็นการชั่วคราว และหากไม่พบพฤติกรรมดังกล่าวอีก ก็สามารถกลับไปใช้สิทธิ์เต็มจำนวนได้

"โมเดลนี้ถูกออกแบบมาเพื่อลดปัญหาการใช้สิทธิ์เกินจำเป็น และช่วยควบคุมต้นทุนค่าสินไหม โดยไม่ตัดสิทธิขั้นพื้นฐานของผู้เอาประกัน"

เข้าโรงพยาบาลเครือข่าย ไม่เข้าเกณฑ์ Copayment

ประเด็นสำคัญที่ถูกหยิบขึ้นมาในกรณีล่าสุด คือ แผนประกันของบริษัทประกันรายใหญ่ 1 ราย ที่ยื่นเสนอให้ คปภ. พิจารณา โดยมีสาระสำคัญว่า หากผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาใน 'โรงพยาบาลเครือข่าย' หรือ 'โรงพยาบาลพันธมิตร' ที่บริษัทประกันมีการตกลงต้นทุนค่ารักษาล่วงหน้า จะสามารถใช้สิทธิ์ได้เต็มจำนวนโดยไม่เข้าเกณฑ์ Copayment

"ในทางกลับกัน หากผู้เอาประกันเลือกเข้ารับการรักษานอกเครือข่ายโรงพยาบาลดังกล่าว จะเข้าเงื่อนไข Copayment และต้องร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายบางส่วนตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์"

นายอาภากรชี้ว่า โมเดลนี้สะท้อนความพยายามของบริษัทประกันในการควบคุมต้นทุนอย่างเป็นระบบ โดยใช้ 'เครือข่ายโรงพยาบาล' เป็นกลไกสำคัญ เนื่องจากมีการตกลงอัตราค่ารักษา ค่ายา และค่าบริการทางการแพทย์ไว้ล่วงหน้า ทำให้บริษัทสามารถคาดการณ์ต้นทุนได้ชัดเจนมากขึ้น

หากเข้าเกณฑ์ Copayment ผู้เอาประกันต้องรับภาระอย่างไร?

ในกรณีที่เข้าเงื่อนไข Co-payment ผู้เอาประกันจะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนของค่ารักษาพยาบาล โดยสัดส่วนการร่วมจ่ายจะถูกกำหนดไว้ชัดเจนในกรมธรรม์ เช่น ไม่เกิน 30% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด และมักถูกจำกัดระยะเวลา เช่น ใช้เฉพาะ 1 ปีประกัน

หลังจากครบระยะเวลาที่กำหนด หากไม่มีพฤติกรรมการใช้สิทธิ์ที่เข้าข่ายไม่เหมาะสมอีก ผู้เอาประกันสามารถกลับมาใช้สิทธิ์เต็มจำนวนตามทุนประกันได้ตามเดิม ทั้งนี้ เงื่อนไขรายละเอียดจะขึ้นอยู่กับแบบประกันของแต่ละบริษัท และต้องมีการแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบอย่างชัดเจนก่อนการตัดสินใจซื้อ

บทบาท คปภ. ด่านคุมเกมความเป็นธรรม

นายอาภากรย้ำว่า แผน Co-payment ในลักษณะผูกกับโรงพยาบาลเครือข่าย ยังอยู่ระหว่างการพิจารณาของ คปภ. โดยจะพิจารณาทั้งในมิติของความถูกต้องตามกฎหมาย ความเหมาะสมของเงื่อนไข และความเป็นธรรมต่อผู้เอาประกัน

ประเด็นสำคัญที่ คปภ. ให้ความสำคัญ คือ ความโปร่งใสในการขายกรมธรรม์ บริษัทประกันต้องแจ้งเงื่อนไข Co-payment และรายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายให้ผู้เอาประกันรับทราบอย่างครบถ้วน เพื่อให้สามารถตัดสินใจได้บนข้อมูลที่ชัดเจน ไม่ถูกจำกัดสิทธิ์โดยไม่รู้ตัว

โมเดล Copayment แบบผูกโรงพยาบาลเครือข่ายจึงอาจกลายเป็นอีกจุดเปลี่ยนของระบบประกันสุขภาพไทย หากสามารถสร้างสมดุลระหว่างการควบคุมต้นทุนของบริษัทประกัน และการคุ้มครองสิทธิของผู้เอาประกันได้อย่างแท้จริง