ทำไมคิวไม่สั้นลง : ปฐมภูมิ ระบบจ่ายเงิน และแรงจูงใจในระบบประกันสุขภาพ

เช้าวันจันทร์ ลุงประสิทธิ์ อายุ 63 ปี นั่งรอหน้าห้องตรวจที่โรงพยาบาล เท้าบวมเล็กน้อย เหนื่อยง่าย และ เริ่มกังวลว่า เบาหวาน กับ ความดันที่คุมไม่ค่อยอยู่ กำลังทำให้ตนเองป่วยเป็นโรคไต ลุงประสิทธิ์รู้ดีว่า การพบแพทย์เร็วและตรงนัดช่วยลดโอกาสโรคลุกลาม  

แต่ว่าการไปโรงพยาบาลมีต้นทุนสูง เพราะถึงแม้มีบัตรทองฯ ไม่ต้องจ่ายค่าหมอ แต่ก็ยังต้องจ่ายค่ารถ เสียเวลาหนึ่งวัน หรือ ต้องรบกวนลูกหลานให้พาไป ต้องหยุดงาน และมีความไม่แน่นอนว่าไปแล้วจะได้ตรวจครบหรือไม่ 

อีกกรณีหนึ่ง คุณนิดา อายุ 47 ปี คลำเจอก้อนเนื้อที่เต้านม เธอไปปรึกษาแพทย์ใกล้บ้านตามสิทธิ และได้ใบส่งต่อไปโรงพยาบาลศูนย์ ตรวจครั้งแรกได้พบหมอเร็ว แต่พอถึงขั้นตรวจเฉพาะทาง ต้องรอพบแพทย์เฉพาะทาง ตรวจชิ้นเนื้อ ซึ่งรอคิวนาน ความกังวลเพิ่มขึ้นทุกวัน เพราะรู้ดีว่า เวลาที่เสียไปกับการรอ อาจกระทบความรุนแรงของโรค เธอเริ่มคิดถึงทางเลือกที่คนไทยจำนวนมากคุ้นเคย นั่นคือไปเอกชนเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่รวดเร็ว แม้ต้องจ่ายค่ารักษาสูงมากก็ตาม

สองคนไข้ สองปัญหา การมีสิทธิรักษาฟรี ไม่ได้ทำให้ทุกคนเข้าถึงบริการทางสุขภาพ แต่มีปัญหาร่วมเหมือนกัน คือ ทั้งคู่ติดอยู่ในช่วงของเส้นทางการรักษา คนหนึ่งติดที่ปฐมภูมิ อีกคนติดที่กลางทาง ประเด็นจึงไม่ใช่คนใช้สิทธิมากขึ้น แต่คือระบบยังพาคนไข้ผ่านเส้นทางการรักษาได้ไม่ราบรื่น

ภายใต้ทรัพยากรทั้งงบประมาณและกำลังคนที่มีจำกัด สิ่งที่รัฐบาลใหม่ ต้องตัดสินใจ จึงไม่ใช่จำนวนโครงการใหม่ๆ แต่คือ การออกแบบแรงจูงใจผ่านปฐมภูมิ การเชื่อมข้อมูล และ ปรับโครงสร้างการจ่ายค่าตอบแทนแก่สถานพยาบาล หากเส้นทางการรักษายังสะดุด เริ่มต้นไม่ดี การส่งต่อตกหล่น วินิจฉัยช้า และขาดการติดตามต่อเนื่อง คนไข้ก็จะยังต้องจ่ายด้วยเวลารอคอย และบางครั้งต้องจ่ายด้วยเงิน เพื่อซื้อความเร็ว เพื่อเข้าถึงบริการสาธารณสุข 

ระบบบัตรทองฯ และประกันสังคม: เข้าถึงมากขึ้นแต่รอคิวนาน

ตลอด 2 ทศวรรษที่ผ่านมา ประเทศไทยประสบความสำเร็จในการคุ้มครองความเสี่ยงทางการเงินของครัวเรือน ต่อปัญหาสุขภาพ ภาพสะท้อนที่ชัดคือ สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่จ่ายเองต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพรวม (out-of-pocket) ลดลงมาก จาก 34.19% ในปี พ.ศ. 2543 เหลือ 11.2% ในปี พ.ศ. 2565 

อย่างไรก็ดีในมุมเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เมื่อราคาที่ผู้ป่วยต้องจ่าย ณ จุดรับบริการลดลง ความต้องการใช้บริการย่อมเพิ่มขึ้นตามกลไกราคา การใช้บริการที่เพิ่มขึ้น ส่วนหนึ่งเป็นการเข้าถึงที่คุ้มค่า เช่น การติดตามโรคเรื้อรังและการคัดกรอง แต่บางส่วนอาจเป็นบริการที่ให้คุณค่าน้อย สิ่งที่ระบบต้องทำคือ ทำให้การใช้บริการที่เพิ่มขึ้นไปอยู่ในส่วนที่คุ้มค่ามากกว่า 

ฝั่งหน่วยบริการ กลไก moral hazard ทำงานผ่านวิธีจ่ายเงินให้สถานพยาบาล เนื่องจากรัฐซึ่งเป็นบุคคลที่สามเป็นผู้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์แทนผู้รับบริการ หากรัฐใช้ระบบ fee-for-service หรือ ตามรายการรักษา อาจทำให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจเพิ่มรายการตรวจ และหัตถการเพื่อสร้างรายได้ 

ในทางกลับกันหากรัฐใช้ ระบบเหมาจ่าย โดยไม่ผูกกับคุณภาพ อาจเกิดแรงจูงใจลดบริการ หรือ ส่งต่อเคสซับซ้อนไปโรงพยาบาลใหญ่มากเกินควร เพื่อลดต้นทุนการรักษาที่มาจากโรคที่มีความซับซ้อน หรือ อาการป่วยหนัก

ดังนั้น โจทย์ของการจ่ายค่าบริการให้สถานพยาบาล ต้องพิจารณาถึงปัญหา moral hazard ด้วยการออกแบบชุดวิธีจ่ายค่าบริการที่คำนึงถึงผลของการรักษา กล่าวคือ รักษาตรงจุด ลดการตรวจซ้ำ ลดการนอนซ้ำ และทำให้คนไข้ไม่หลุดจากการรักษา 

นอกจากปัญหา moral hazard ยังมีปัญหาที่เกิดจากโรคเรื้อรังไม่ติดต่อ (NCDs) ซึ่งกลายเป็นภาระหนักในระบบบริการสุขภาพ องค์การอนามัยโลก ระบุว่า NCDs เป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักของไทยราว 400,000 คนต่อปี ในปี พ.ศ. 2564 คิดเป็นร้อยละ 70 ของการเสียชีวิตทั้งหมด เป็นภาระเศรษฐกิจที่มีมูลค่ากว่า 300,000 ล้านบาท  ทำให้รัฐบาลต้องปรับเปลี่ยน นโยบาย จากการรักษาโรค หรือ อาการเฉียบพลัน ไปสู่การจัดระบบดูแลโรคเรื้อรังให้ต่อเนื่องและคุ้มค่า โดยเฉพาะการลดภาวะแทรกซ้อน

ในขณะที่ความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้ประชากรมีอายุขัยเฉลี่ยนานขึ้น ระบบสาธารณสุขต้องเผชิญปัญหาสังคมสูงวัย คาดการณ์ว่า ในปี พ.ศ.2567 โดยมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปมากกว่า 20% ของประชากรทั้งหมด หรือประมาณ 13-14 ล้านคน และคาดว่าจะเข้าสู่ "สังคมสูงวัยระดับสุดยอด" (Super-Aged Society) ในปี พ.ศ. 2574

ด้วยสัดส่วนสูงถึง 28% ประชากรสูงวัย ต้องใช้บริการสาธารณสุขมากกว่าประชากรวัยอื่น ดังนั้น อุปสงค์ของบริการด้านสุขภาพนั้น จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ทั้งการควบคุมโรคเรื้อรังไม่ติดต่อ (NCD) การฟื้นฟู และ การดูแลระยะยาว 

ด้วยอุปสงค์ที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ประเทศไทยเผชิญปัญหาทรัพยากรด้านสาธารณสุขที่มีขีดจำกัด การเพิ่มงบประมาณในส่วนนี้ มีข้อจำกัดทางการคลังเป็นเงื่อนไขที่เลี่ยงไม่ได้ รายจ่ายสุขภาพของไทยเพิ่มสูงขึ้นเป็นมากกว่าร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประชาชาติ (GDP) ในปี พ.ศ. 2563 และ พ.ศ. 2564 เนื่องมาจากสถาณการณ์โควิด-19 ก่อนลดลงเป็น 4.5% ในปี พ.ศ. 2565 ในปี พ.ศ. 2569 

กระทรวงสาธารณสุขได้รับการจัดสรรงบประมาณ 54,867,608,000 บาท คิดเป็น 14.51% ของงบประมาณรายจ่ายประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 แต่ถ้ารวมหน่วยงาน/ระบบที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (เช่น สปสช.) งบ “ระบบสุขภาพ” ทั้งระบบสูงถึงประมาณ 177,000 ล้านบาทขึ้นไป 

โดยเป็นงบภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า “บัตรทอง (UCS)” เพียงอย่างเดียว ประมาณ 265,000–275,000 ล้านบาท ซึ่งงบประมาณกว่า 75% ถูกจัดสรรไปเพื่อการรักษา ความไม่แน่นอน และวิกฤติเกิดขึ้นได้เสมอ ทำให้การขยายบริการ ต้องยึดหลักความคุ้มค่า และการออกแบบแรงจูงใจที่ถูกต้องภายใต้ข้อจำกัดของงบประมาณ

5 แกนเชิงนโยบายแก้ปัญหา 5 ประการบนเส้นทางการรักษาความเจ็บป่วย

ถ้าให้ ลุงประสิทธิ์ และ คุณนิดา เป็นกรณีศึกษา จะเห็นว่า เส้นทางการรักษามักพบ “ปัญหา” อยู่ 5 จุด ได้แก่ (1) การเริ่มต้นเข้าระบบ (2) การส่งต่อและวินิจฉัย (3) การเริ่มรักษา (4) ข้อจำกัดด้านบุคคลากรและทรัพยากรทางการแพทย์ และ (5) การดูแลต่อเนื่องในระยะยาว  
ปัญหาแต่ละจุดเหล่านี้ไม่ได้แยกขาดจากกัน หากจุดใดจุดหนึ่งทำงานไม่ดี ปัญหาจะถูกส่งต่อไปที่จุดถัดไปเสมอ ตัวอย่างเช่น เมื่อปฐมภูมิอ่อนแอ คนไข้จำนวนมากจะไหลไปโรงพยาบาลใหญ่ตั้งแต่ระยะแรก ทำให้คิวล้นและกระทบความเร็วในการวินิจฉัยโรคซับซ้อน เมื่อการวินิจฉัยช้า คนที่มีกำลังซื้อจะออกไปซื้อความเร็วในร.พ.เอกชน ขณะที่คนรายได้น้อยต้องรอและเสี่ยงอาการทรุดก่อนเริ่มรักษา 

ดังนั้นการ “เชื่อมเส้นทางการบริการทั้งระบบ” เป็นสิ่งจำเป็น และนโยบายที่ดีควรออกแบบให้แก้ 5 จุดนี้พร้อมกัน โดยแต่ละนโยบายทำหน้าที่เป็นเหมือนชิ้นส่วนที่ต่อกันเป็นทางเดินเดียว ตั้งแต่จุดเริ่มต้นจนถึงการติดตามต่อเนื่อง และในขณะเดียวกันต้องทำให้แรงจูงใจของผู้ป่วยและผู้ให้บริการสอดคล้องกับเป้าหมายของระบบประกันสุขภาพ ลด moral hazard ในส่วนที่ไม่ก่อให้เกิดคุณค่าเพิ่ม และเพิ่มการใช้บริการที่คุ้มค่า

นโยบาย 1 ปรับปรุงระบบปฐมภูมิและการส่งต่อ (แก้ปัญหา “เริ่มต้นเข้าระบบ”)

สำหรับ ลุงประสิทธิ์ ปัญหาการมาโรงพยาบาลบ่อยเกินไป และมีต้นทุนแฝง ทำให้บางครั้งไม่อยากมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการ การหลุดจากการติดตาม เพราะต้นทุนเวลาและความยุ่งยากสูง ทำให้โรคทรุดลง และอาจต้องใช้บริการที่แพงกว่าเดิม ระบบสถานพยาบาลปฐมภูมิที่ทำงานได้จริงจะทำหน้าที่เป็น “ผู้ประสานการดูแล” ช่วยให้คนไข้เข้าถึงบริการที่คุ้มค่า เช่น การติดตามต่อเนื่อง การปรับยา การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน และการส่งต่อเมื่อจำเป็น 

หากระบบปฐมภูมิไม่ดี คนไข้ไม่มั่นใจ คนไข้จำนวนมากเลือกรอคิวที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ตั้งแต่ระยะแรก ทำให้คิวล้น รอนาน และ ความเร็วในการวินิจฉัยของเคสที่จำเป็นจริงลดลง ผลคือ ผู้ป่วยบางส่วนต้องพึ่งพาโรงพยาบาลเอกชน เพื่อซื้อความเร็วและแบกรับภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้น ความแออัดจึงไม่ใช่แค่ปัญหาประสบการณ์บริการ แต่เป็นกลไกที่ทำให้ความเหลื่อมล้ำเพิ่มขึ้นในทางปฏิบัติ

นโยบาย 2 ยกระดับระบบข้อมูลทางการแพทย์ดิจิทัลและเชื่อมโยงข้อมูล (แก้ปัญหา “ส่งต่อ–วินิจฉัย”)

สำหรับ คุณนิดา จุดเสี่ยงอยู่ที่ช่วงส่งต่อและวินิจฉัย หากผลตรวจไม่เชื่อม นัดไม่ต่อเนื่อง หรือ จำเป็นต้องตรวจซ้ำเมื่อเปลี่ยนโรงพยาบาล คนไข้จะต้องเป็นผู้ประสานข้อมูลด้วยตนเอง เส้นทางการรักษาจึงสะดุดและยืดเยื้อ ทั้งที่โรคที่ต้นทุนสูงและเวลา เป็นหัวใจหลักของความสำเร็จในการรักษา  

ความล่าช้าอาจทำให้การรักษาหนักขึ้นและแพงขึ้น การเชื่อมข้อมูลการรักษาระหว่างโรงพยาบาลจึงเป็นสิ่งจำเป็น การเชื่อมเวชระเบียน ผลตรวจ และระบบนัดหมายให้ต่อเนื่อง เพื่อลดการตรวจซ้ำ ลดความผิดพลาดจากข้อมูลไม่ครบ และลด “คิวหลอก” ที่เกิดจากการนัดแล้วไม่มา หากข้อมูลเชื่อมกันได้จริง ภาระงานเอกสารจะลดลง และเวลาของบุคลากรจะถูกคืนกลับสู่การดูแลคนไข้ ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญต่อทั้งคุณภาพและความเร็วของระบบ

นโยบาย 3 ระบบ copay และ การจ่ายเงินให้ รพ. ที่สอดคล้องกับผลลัพธ์ เพื่อแก้ปัญหา moral hazard

moral hazard เกิดได้ทั้งฝั่งผู้ป่วยและฝั่งหน่วยบริการ และทั้งสองด้านสามารถทำให้ “คิวล้น” ได้คนละแบบ

ในฝั่งผู้ป่วย เมื่อค่าบริการที่ต้องจ่ายเอง ณ จุดรับบริการต่ำมาก ผู้ป่วยย่อมมีแนวโน้มใช้บริการมากขึ้น ทั้งในส่วนที่จำเป็นและส่วนที่อาจเลื่อนได้ นี่ไม่ใช่การโทษผู้ป่วย แต่เป็นพฤติกรรมที่คาดได้ในระบบประกันสุขภาพ ผลที่ตามมา คือ ความต้องการรับบริการเพิ่มขึ้นเร็ว และคิวอาจยาวขึ้นโดยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ 

ในทางนโยบาย เครื่องมือหนึ่งที่บางประเทศใช้เพื่อจำกัดการใช้บริการเกินความจำเป็นคือ “การร่วมจ่าย” (co-pay) ซึ่งภาคประกันสุขภาพเอกชนในไทยเริ่มนำมาใช้มากขึ้น อย่างไรก็ดี หากจะนำมาใช้ในระบบหลักประกันของรัฐ ต้องออกแบบอย่างระมัดระวัง เพื่อไม่ให้ผู้มีรายได้น้อยถอยออกจากบริการจำเป็น โดยเฉพาะการติดตามโรคเรื้อรัง

ในฝั่งหน่วยบริการ ปัญหามักเกิดจากแรงจูงใจที่มาจากวิธีจ่ายเงิน เพราะผู้จ่ายเป็นบุคคลที่สามคือ รัฐ หากวิธีจ่ายให้ผลตอบแทนอิงกับ “ปริมาณ” มากกว่ากับ “ผลลัพธ์” หน่วยบริการอาจมีแรงจูงใจเพิ่มการตรวจหรือ หัตถการที่ให้รายได้มากขึ้น ผลที่ตามมา คือ เส้นทางรักษายืดเยื้อ ตรวจซ้ำ และต้นทุนสูงขึ้นโดยที่คุณภาพไม่ได้ดีขึ้นตามสัดส่วน

ปัจจุบันระบบประกันสุขภาพของไทย ใช้วิธีจ่ายหลายแบบเพื่อคุมต้นทุน แต่แต่ละแบบมีผลข้างเคียงที่ต้องบริหาร สำหรับผู้ป่วยในการจ่ายชดเชยให้สถานพยาบาลแบบกลุ่มโรค หรือ Diagnosis Related Group (DRG) ภายใต้งบรวม (global budget) ช่วยกระตุ้นให้ลดวันนอนโรงพยาบาล แต่หากออกแบบไม่ดีอาจเกิดพฤติกรรม “กลับมานอนซ้ำ” หรือเกิดการรักษาไม่ต่อเนื่อง  

สำหรับผู้ป่วยนอก การเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ช่วยให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจควบคุมต้นทุนและลงทุนกับการป้องกัน แต่ก็เสี่ยงต่อการลดบริการที่จำเป็น (under-provision) หรือ การส่งต่อเคสซับซ้อนไปโรงพยาบาลใหญ่เกินควร ซึ่งไปเพิ่มความแออัดในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลขนาดใหญ่

ดังนั้น แนวทางที่ยั่งยืนไม่ใช่เลือกใช้เครื่องมือเดียว แต่คือ การ “จัดแนวแรงจูงใจทั้งระบบ” ให้หน่วยบริการได้ผลตอบแทนมากขึ้น เมื่อรักษาตรงจุด ลดการตรวจซ้ำ ลดการนอนโรงพยาบาลซ้ำ และทำให้คนไข้ไม่หลุดจากการติดตาม

ขณะเดียวกัน หากจะใช้ co-pay เป็นเครื่องมือเสริม ก็ควรใช้แบบเจาะจงและมีข้อยกเว้นสำหรับกลุ่มเปราะบาง เพื่อไม่ให้การเพิ่มการเข้าถึงกลายเป็นการเพิ่มภาระคิว และเพื่อให้การใช้สิทธิที่เพิ่มขึ้นนำไปสู่บริการที่คุ้มค่าอย่างแท้จริง 

หากมองผ่านกรอบเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ระบบปฐมภูมิที่ดีช่วยลดต้นทุนการเข้าถึงให้กับผู้ป่วย การเชื่อมข้อมูลการแพทย์ช่วยลดต้นทุนธุรกรรมจากการส่งต่อข้อมูล และการตรวจ รักษาโรคซับซ้อน และการจ่ายค่าตอบแทน และตั้งราคาบริการที่เหมาะสม จะช่วยจำกัด moral hazard เมื่อสามกลไกนี้เดินพร้อมกัน คิวและต้นทุนการรักษาทั้งที่รัฐต้องจ่าย และที่ผู้ป่วยต้องแบกรับมีโอกาสลดลงอย่างยั่งยืน

นโยบาย 4 เพิ่มประสิทธิภาพด้านกำลังคนและการกระจายบุคลากร 

ทั้ง ลุงประสิทธิ์ และ คุณนิดา จะติดขัดคอขวดเดียวกันในที่สุด หากบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ ต่อให้สิทธิครอบคลุมมากขึ้น ระบบก็จะกลายเป็น “รอทุกที่” และคนที่จ่ายไหวจะซื้อความเร็วในโรงพยาบาลเอกชน ขณะที่คนรายได้น้อยต้องรอในระบบที่แออัด ผลที่ตามมาคือ ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้น แม้สิทธิบนกระดาษจะเท่าเทียม ข้อจำกัดนี้สะท้อนในสถิติบุคลากรด้วย 

จากข้อมูล ในปี พ.ศ. 2566  ไทยมีแพทย์เฉลี่ย 1 คนต่อประชากร 1,536 คน (ประมาณ 0.65 แพทย์ต่อ 1,000 คน) และ พยาบาลวิชาชีพ 1 คนต่อประชากร 334 คน (ราว 3.0 พยาบาลต่อ 1,000 คน) ที่สำคัญกว่านั้นคือ บุคคลากรกระจุกตัวในเมืองใหญ่ ไม่ได้กระจายเท่ากันทุกพื้นที่ งานวิจัยด้านการกระจายแพทย์ระบุว่า กรุงเทพฯ มีความหนาแน่นแพทย์สูงกว่าค่าเฉลี่ยประเทศมาก ในกรุงเทพฯ มีแพทย์ 1.59 ต่อประชากร 1000 คน เทียบกับ 0.34 แพทย์ต่อ 1,000 คน ในเขต นอกกรุงเทพฯ 

ปัญหาใหม่ในเขตเมือง คือ ปัญหาการเบี่ยงเบนทรัพยากร” (Resource Misallocation) เมื่อแพทย์ย้ายจาก:

การรักษาโรค (high social value) ไปสู่ หัตถการที่ให้ผลตอบแทนสูงกว่า (high private return) เช่น หัตถการเสริมความงาม ทำให้เกิดการขาดแคลนแพทย์ในบางสาขา แพทย์จบใหม่ “หลีกเลี่ยง”สาขาที่ยาก และทำงานหนัก ทำให้ระบบบริการสุขภาพเสียสมดุลระยะยาว คนรายได้สูงเข้าถึงบริการรักษาโรค และรวมถึงหัตถการความงามได้ง่าย  ในขณะที่คนทั่วไปยังรอคิวนานในระบบรักษาโรคที่จำเป็น  

ปัญหาดังกล่าวนี้ไม่ใช่ “แพทย์ไม่อยากรักษาคนไข้” แต่เป็นผลของ: โครงสร้างแรงจูงใจที่ทำให้ผลตอบแทนส่วนบุคคล (private return) สูงกว่าประโยชน์ต่อสังคม (social return) หากไม่ปรับ incentive ตลาดจะ “ดึง” แพทย์ไปสู่กิจกรรมที่ทำเงินมากกว่าเสมอ 

จึงควรปรับโครงการการจ้างงานและค่าตอบแทนแพทย์ และปรับนโยบายกำลังคนโดยเน้นการเพิ่ม “ผลิตภาพ” ของกำลังคนเดิมในระบบสาธารณสุข แพทย์ พยาบาล เภสัขกร เจ้าหน้าที่สาธารรสุข และ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ควบคู่กับการกระจายบุคลากรไปยังพื้นที่ขาดแคลน ผ่านเครื่องมือที่ทำได้จริง เช่น การแบ่งบทบาทให้ทีมสหวิชาชีพรับภารกิจที่เหมาะสมตามมาตรฐาน และการใช้การปรึกษาทางไกลเพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญช่วยพื้นที่ที่มีข้อจำกัด แนวทางนี้ช่วยลดคิวได้โดยไม่ต้องเพิ่มจำนวนบุคลากรแบบก้าวกระโดดในระยะสั้น

นโยบาย 5 จัดการโรคเรื้อรังไม่ติดต่อและการดูแลต่อเนื่อง (แก้ปัญหา “ดูแลต่อเนื่อง”)

สำหรับ ลุงประสิทธิ์ การลงทุนที่คุ้มค่าที่สุด คือ ไม่ให้โรคทรุดลง ลดภาวะแทรกซ้อน และ ลดการเข้าโรงพยาบาลซ้ำ ซึ่งต้องพึ่งทีมสหวิชาชีพในชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และ ระบบติดตามโรคที่ต่อเนื่อง เพราะหากผู้ป่วยผิดนัด ทำให้อาการทลุดลง ต้นทุนรวมจะสูงขึ้น เพราะคนไข้กลับเข้าระบบเมื่ออาการหนักขึ้น กลายเป็นภาระทั้งต่อครัวเรือนและต่อรัฐ 

นโยบายนี้จึงเชื่อมตรงกับนโยบายปฐมภูมิในข้อ 1 กล่าวคือ ปฐมภูมิที่เข้มแข็งไม่ใช่เพียงการคัดกรองก่อนส่งต่อ แต่เป็นฐานของการดูแลต่อเนื่องในโรคเรื้อรัง หากทำได้ดี ความต้องการใช้บริการในโรงพยาบาลใหญ่จะลดลงอย่างเป็นระบบ และคิวในโรคเฉพาะทางจะถูกสงวนไว้สำหรับเคสที่จำเป็นจริง

ตัวชี้วัด: วัดให้ถูกแล้วระบบจะถูกบังคับให้ดีขึ้น

ระบบที่ดีควรจะเริ่มต้น ด้วยกติกา 2 ข้อหลักๆ  คือ ข้อแรก คิวที่ลดลงต้องมาพร้อมประสิทธิภาพ ลดการตรวจซ้ำและการนอนซ้ำ และ ข้อสอง คิวเฉลี่ยที่ลดลงต้องมาพร้อมกับผลสัมฤทธิ์การรักษาที่ดีขึ้น ไม่ใช่เพราะผู้ป่วยเปลี่ยนไปพึ่ง รพ.เอกขนและรับภาระค่าใช้จ่ายเอง ด้วยเหตุนี้ตัวชี้วัดควรถูกออกแบบให้เหมาะสม โดย

1.เริ่มจาก เวลารอผู้ป่วยนอก แยกวัด ณ จุดตรวจแรกที่ระดับปฐมภูมิหรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และ เวลารอพบแพทย์เฉพาะทางหลังจากได้รับใบส่งต่อ  

2.จากนั้นติดตามความราบรื่นของการส่งต่อและการวินิจฉัย ผ่านอัตราการส่งต่อสำเร็จ (referral completion rate) เพื่อดูว่า การนัดส่งต่อเคส ผู้ป่วยมาตามนัดหรือไม่ หรือออกจากระบบไปพึงพา รพ.เอกชนเพราะรอไม่ไหว และ เวลาจากสงสัยโรค–วินิจฉัย–เริ่มรักษา สำหรับโรคที่แข่งกับเวลา เช่น มะเร็ง 

3.ตรวจสอบอัตราการตรวจวินิจฉัยซ้ำ เพื่อตรวจสอบว่าข้อมูลทางการแทพย์นั้นเชื่อมโยงกันหรือไม่ หรือพบการสั่งตรวจเกินจำเป็นหรือไม่  

4.ตรวจสอบอัตราการนอนโรงพยาบาลที่หลีกเลี่ยงได้ โดยเฉพาะจากโรค NCDs, อัตราการนอนซ้ำภาย ใน 30 วันด้วยอาการหรือโรคเดิม เพื่อวัดผลด้านคุณภาพและต้นทุนระยะยาว 

5.ท้ายที่สุดเพื่อให้การจัดการ moral hazard ไม่กลายเป็นการเพิ่มความเหลื่อมล้ำ ควรติดตามแนวโน้มการจ่ายเอง สัดส่วนผู้ป่วยที่ไปเอกชนเพื่อเลี่ยงการรอคิวนาน   

ตัวชี้วัดเหล่านี้ จะเป็นเครื่องมือปรับแรงจูงใจย้อนกลับไปที่สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ และระบบการจ่ายเงินชดเชยให้สถานพยาบาล เพื่อให้ ลุงประสิทธิ์ ไม่หลุดจากการติดตามอาการ และให้ คุณนิดา เข้าสู่การวินิจฉัย และเริ่มรักษาได้ทันเวลา 

ท้ายที่สุดประเทศกำลังสูงวัยเต็มตัว และโรคเรื้อรังเป็นภาระหลัก ดังนั้นความคุ้มค่า ไม่ใช่คำสวยหรูในเอกสารงบประมาณ แต่เป็นเงื่อนไขของการอยู่รอดของระบบ หากรัฐบาลใหม่ทำให้ ลุงประสิทธิ์ ไม่ต้องหลุดออกจากระบบติดตามจนอาการทรุด และทำให้ คุณนิดา ไม่ต้องเลือกระหว่างรอคิว กับจ่ายหนักใน รพ.เอกชน ระบบจะดีขึ้นจริง เพราะคิวจะสั้นลงในชีวิตจริง