สปสช. แจงสูตรคำนวณงบ บัตรทอง 30 บาท พบบัญชีไม่ตรงกัน 3 พันล้าน

หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือ บัตรทอง 30 บาท จะล้มละลายภายใน 3 ปี กลายเป็นประเด็นร้อนในช่วงสัปดาห์ที่ผ่าน ล่าสุด นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ให้ข้อมูลว่า การจัดทำคำของบประมาณของ สปสช. แต่ละปีใช้นั้นใช้คณิตศาสตร์ของการทํานาย คือ การตั้งต้นทำนายว่า ปีหน้าจะมีคนป่วยเท่าไร ต้นทุนของผู้ป่วยแต่ละครั้งที่ไปให้บริการมีจำนวนเท่าใดแล้วจึงนำมาคูณกันออกมาเป็นเงิน ครอบคลุมถึงเรื่องของการพิจารณาอัตราเงินเฟ้อในส่วนของค่าแรง และค่ายา เพิ่มประมาณ 2 % 

หากย้อนดูงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมเงินเดือนบุคลากรในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา พบว่า ปี 2567 ได้รับราว 217,628.95 ล้านบาท ปี 2568 ได้ประมาณ 236,386.52  ล้านบาทและ ปี 2569 ได้รับตามมติคณะรัฐมนตรี จำนวน 265,295.58 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 15.18 % ขณะที่ในส่วนของสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เพิ่มเข้ามานั้นจะต้องมาพร้อมกับงบประมาณรองรับก็จะทำให้งบประมาณบัตรทองที่ขอไปนั้นเพิ่มขึ้นทุกปี สำหรับงบเหมาจ่ายรายหัวเกิน 50 % จัดสรรเป็นค่าบริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก โดยปีงบประมาณ 2567 จัดสรรอยู่ที่ 136,000 ล้านบาทและปี 2568 ประมาณ 149,000 ล้านบาท

สำหรับการจัดสรรงบประมาณบัตรทอง แบ่งเป็นหมวดย่อยใน 2 กลุ่ม คือ 1.กลุ่มงบเหมาจ่ายรายหัว แยกเป็น หมวดย่อยค่าบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยใน บริการกรณีเฉพาะ บริการพื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ บริการแพทย์แผนไทย และบริการทางการแพทย์ และ 2.กลุ่มค่าบริการนอกงบเหมาจ่ายรายหัว คือ ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง ค่าบริการเพิ่มเติมพื้นที่กันดาร เสี่ยงภัย และจังหวัดชายแดนภาคใต้ ค่าบริการเพิ่มเติมบริการปฐมภูมิและหน่วยนวัตกรรม ค่าบริการร่วมกับ อบต. เทศบาล เมืองพัทยาและกรุงเทพฯ ค่าบริการสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ค่าบริการร่วมกับอบจ. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับและผู้ให้บริการ ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมโรคไม่ติดต่อ

สมัยก่อนสปสช.จัดสรรเงินให้โรงพยาบาลเป็นก้อนไปเลยแล้วไปรับผิดชอบเอาเอง แต่ปรากฏว่า หลายงานไม่เข้าเป้าเพราะเมื่อให้เงินไปแล้วไม่รู้ว่าจะไปกำกับงานอย่างไรจึงมีการจัดสรรเป็นหมวดย่อย ๆ แล้วกํากับติดตามแต่ละหมวดเนื่องจากต้องการันตีผลงานเพราะ สปสช.ต้องไปรายงานต่อรัฐบาลและสภา

สำหรับหมวดที่มีการถกเถียงกันมากในช่วงที่ผ่านมา คือ งบประมาณผู้ป่วยในราว 8 หมื่นล้านบาทซึ่งเดิมงบนี้จะเหลือทุกปี จากการที่มีผู้ป่วยนอนรพ.น้อยกว่าเงินที่จัดสรรให้ซึ่งไม่สามารถนำไปใช้ให้บริการในหมวดอื่นได้ ต้องคืนเงิน ดังนั้น จึงมีการเสนอให้ใช้ระบบงบปลายปิด คือ ปิดงบประมาณหมวดนี้เลยตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ 

นพ.จเด็จ อธิบายถึงวิธีการจ่ายเงินงบบัตรทองว่า มี 3 วิธี คือ 1.จ่ายแบบเหมาจ่ายตายหัว คือ จัดสรรไปตั้งแต่ต้นปีงบประมาณตามจำนวนประชาชนในพื้นที่ไปให้โรงพยาบาลเพื่อให้มีเงินหมุน ทุกปีจะอยู่ที่ประมาณ 6 หมื่นล้านบาท 2.จ่ายตามบริการโดยจะต้องนำผลงานมาแลก ต้องทำงานก่อนแล้วส่งข้อมูลมาเบิกเงินกับ สปสช. และ 3.จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ DRG ในส่วนของค่าบริการผู้ป่วยใน

ทั้งนี้ เมื่อพิจารณาเรื่องการรับรู้รายได้จากกองทุนบัตรทองของหน่วยโรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2567 จำนวน 902 แห่ง พบว่า สปสช.จ่ายไป 111,378.1 ล้านบาท โรงพยาบาลรับรู้รายได้ 108,375.7 ล้านบาท รับรู้แตกต่างจำนวน 3,002.4 ล้านบาท โดยรับรู้ต่ำกว่าที่สปสช.จ่ายใน 10 เขตสุขภาพและรับรู้สูงกว่าที่ สปสช.จ่าย 2 เขตสุขภาพ คือ เขตสุขภาพที่ 4 และ 12

พบว่า บัญชีไม่ตรง แตกต่างกัน 3 พันล้านบาทซึ่งในแง่ของการทำบัญชีต้องเท่ากันเพราะโอนเงินผ่านธนาคารต้องเข้าสมุดบัญชีหน่วยบริการ สุดท้ายปิดงบวันที่ 30 กันยายน ต้องเท่ากันหมดในเรื่องนี้จึงจะให้บริษัทบิ๊กโฟร์เข้าไปตรวจสอบว่า ปัญหาเกิดจากอะไรพร้อมเสนอแนวทางแก้ปัญหาด้วย ทั้งนี้ นพ.จเด็จ ตั้งข้อสังเกตว่า อาจเกิดจากวิธีการลงบัญชีไม่เหมือนกันซึ่งเป็นมาตรฐานทางบัญชีที่ต้องให้นักบัญชีเข้าไปช่วยดูให้

พร้อมกันนี้ได้ชี้แจงกรณีเงินบำรุงโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีปัญหาโดยไตรมาส 1 ปี 2568 มีเงินบำรุงหลังหักหนี้ติดลบ 218 แห่ง มีเพียง 13 แห่งจาก 902 แห่งเป็นการคิดแบบนำเงินสดมาลบด้วยหนี้สินซึ่งในทางบัญชีนั้นจะต้องนำทุนหมุนเวียนสุทธิที่เรียกว่า net working capital มาคิดด้วยเพราะยังมีเงินที่ยังเรียกเก็บจาก กองทุนสปสช. ประกันสังคม หรือข้าราชการไม่ได้ แต่สุดท้ายจะเข้ามาเป็นเงินของรพ.เช่นกันเพียงแต่จะเรียกเก็บได้เร็วหรือช้า

ดังนั้น เมื่อนำส่วนนี้มาคิดด้วย จึงพบว่า รพ. 902 แห่ง ขาดสภาพคล่องเพียง 13 แห่งจากที่มีการระบุว่ามี 218 แห่ง เช่นที่โรงพยาบาลขอนแก่นจากที่มีการระบุว่าติดลบ 1,200 ล้านบาท จะติดลบจริง 79.24 ล้านบาท โรงพยาบาลละงู จากที่ระบุ  34.65 ล้านบาท ติดลบเหลือ 13.59 ล้านบาท เป็นต้น 
 
อย่างไรก็ดี ที่ผ่านมา สปสช.ต้องไปหารือกับรัฐบาลเพื่อนำเงินมาเพิ่มเติมชดเชยให้กับ รพ. ซึ่งล่าสุดได้มีการตั้งคณะกรรมการศึกษาต้นทุนขึ้นมาเพื่อแก้ปัญหา ขณะที่สำหรับโรงพยาบาลทั้ง 13 แห่งที่ประสบปัญหาการเงินอยู่ก็จะต้องลงไปดูเหตุปัจจัยเพื่อช่วยกันแก้ไข การแก้ปัญหาเรื่องการบริหารเงินงบประมาณเพื่อช่วยโรงพยาบาลต่าง ๆ นั้นจึงต้องรู้ต้นทุนจริงเพื่อที่ สปสช.จะใช้ในการสู้เต็มที่ตอนของบประมาณ ถ้าจะผิดพลาดก็จะเป็นเรื่องจํานวนคนไข้ที่อาจจะเพิ่มเกินกว่าที่คาดไว้ นพ.จเด็จ กล่าว