เครือข่ายองค์กรด้านสุขภาพชี้ระบบสุขภาพไทย เข้าถึงได้ 99% แต่ยัง “ไม่เป็นธรรม”

หนึ่งในประเด็นที่ถูกหยิบนำมาพูดถึงอย่างมากในการประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2568 (National UHC Conference 2025) “SAFE financing: การเงินการคลังเพื่อระบบสุขภาพไทยในยุคแห่งการเปลี่ยนแปลง” เมื่อวันที่ 12 ธ.ค. 2568 คือ ประเด็นด้านความเป็นธรรมของระบบสุขภาพถูกพูดถึงในเวทีเสวนาเรื่อง “กระจายทรัพยากรอย่างเป็นธรรมเพื่อลดความเหลื่อมล้ำอย่างยั่งยืน”

โดยเครือข่ายองค์กรด้านสุขภาพ อาทิ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการต่างประเทศ องค์การอนามัยโลก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และมูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP)

นางสาวภัทรพร เล้าวงค์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการลงทุนพัฒนาสังคม สภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ กล่าวว่า แม้ไทยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ครอบคลุมประชากรมากถึง 99.73% แต่ยังมีประชากรอีก 4 ล้านคนที่เข้าไม่ถึงสิทธิ โดยเฉพาะกลุ่มคนในพื้นที่ห่างไกลและมีรายได้น้อย ทั้งยังพบการกระจายตัวของทรัพยากรและบุคลากรที่ไม่เป็นธรรมระหว่างพื้นที่

ความท้าทาย 3 ข้อที่กำลังกระทบความเป็นธรรมในระบบสุขภาพ ได้แก่ 1. โครงสร้างประชากรที่กำลังเปลี่ยนผ่านเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย แม้จะมีสิทธิประโยชน์สำหรับคนกลุ่มนี้ แต่ยังมีปัญหาเรื่องคุณภาพบริการที่ไม่เท่าเทียมกันระหว่างพื้นที่

2. การกระจายตัวของเทคโนโลยีการรักษาและการคัดกรองที่ไม่เป็นธรรมระหว่างพื้นที่และกลุ่มประชากร 3. การกระจายทรัพยากรที่ไม่เป็นธรรม ทั้งในส่วนของงบประมาณและการสนับสนุนให้พัฒนามาตรฐานและศักยภาพ โดยเฉพาะในกลุ่มโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

ด้าน สพญ. ดร.อังคณา เลขะกุล เลขาธิการมูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ย้ำว่า แม้ระบบสุขภาพไทยจะใช้กรอบการบริหารการเงิน SAFE คือ ความยั่งยืน (Sustainability) เพียงพอ (Adequacy) เป็นธรรม (Fairness) และประสิทธิภาพ (Efficiency) โดยสร้างตัวชี้วัดมานานกว่า 10 ปี แต่ตัวชี้วัดด้านความเป็นธรรมทุกตัวยังคง “เป็นสีแดง”

ตัวชี้วัด 3 ข้อ ได้แก่ ตัวชี้วัด 8 ความเป็นธรรมภายในกองทุน โดยกองทุนบัตรทองและสวัสดิการข้าราชการใช้ภาษี แต่ประกันสังคมจ่ายด้วยเงินสมทบ และยังติดเพดานสมทบ ซึ่งคิดจากฐานเงินเดือนสูงสุด 15,000 บาท แม้ฐานเงินเดือนเปลี่ยนไปมากแล้วในปัจจุบัน เกิดแนวโน้ม “คนจนจ่ายมากกว่าคนรวย” จึงเสนอให้พิจารณาปรับเพดานเงินสมทบเพิ่มเป็น 7 เท่าของค่าแรงขั้นต่ำ

ตัวชี้วัด 9 ความเป็นธรรมระหว่างกองทุน พบว่าแต่ละกองทุนจ่ายสมทบก่อนใช้บริการไม่เท่ากัน เช่น บัตรทองต้องจ่าย 30 บาท ประกันสังคมจ่ายผ่านการหักเงินเดือน และข้าราชการไม่ต้องจ่าย ข้อเสนอคือให้คนไทยทุกคนต้องมีส่วนจ่ายเงินสมทบ หรือทุกคนไม่ต้องจ่ายเลย

ตัวชี้วัด 10 การจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการ พบว่ามีการจ่ายเพื่อดูแลผู้มีสิทธิข้าราชการมากที่สุด มีข้อเสนอให้ใช้รายจ่ายต่อหัวที่ปรับโดยโครงสร้างอายุ และปรับมาตรฐานการจ่ายในทุกกองทุนให้สถานพยาบาล “ราคาเดียวกัน”

สพญ. ดร.อังคณายังกล่าวว่า หนึ่งในวิธีแก้ปัญหาความเป็นธรรมคือการประสาน 3 กองทุน โดยมีร่าง พ.ร.บ.สร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ ซึ่งกำหนด 5 ด้านของการประสาน ได้แก่ การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์, ระบบรับ–ส่งต่อ, การจัดหาและใช้เงิน, การบริหารจัดการข้อมูล และระบบกำกับบริการและการคุ้มครองสิทธิ

“พ.ร.บ.ยังคงเป็นร่าง เพราะนโยบายจะสำเร็จ หน้าต่างโอกาสต้องเกิด แม่น้ำ 3 สายต้องมาบรรจบ มีแล้ว 2 สาย คือ นโยบายและผู้คนที่มาร่วมกันทำ แต่ขาดแม่น้ำสายสุดท้าย คือ การสนับสนุนทางการเมือง”

ขณะที่ ดร.มาโกโตะ โทเบะ (Makoto Tobe) ที่ปรึกษาอาวุโส แผนกพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ องค์การความร่วมมือระหว่างประเทศของญี่ปุ่น (JICA) แลกเปลี่ยนประสบการณ์จากญี่ปุ่น ซึ่งกำลังเผชิญภาระด้านการเงินสุขภาพจากประชากรสูงวัยที่เพิ่มขึ้น

“ความเป็นธรรมด้านการเงินสุขภาพยิ่งทำได้ยากขึ้นในสังคมสูงวัย คนวัยทำงานจำนวนมากในญี่ปุ่นเริ่มตั้งคำถาม เพราะประมาณ 40% ของเงินสมทบประกันสุขภาพของคนวัยทำงาน ถูกใช้สนับสนุนผู้สูงอายุ เหลือเพียง 60% สำหรับกลุ่มวัยทำงานเอง

บางคนบอกว่าไม่ยุติธรรม แต่ในมุมของผม ระบบนี้ยุติธรรมดี เราควรสนับสนุนผู้สูงอายุร่วมกัน คำถามที่ถูกต้องไม่ใช่ว่าพวกเขาจ่ายเท่าไรในวันนี้ แต่เมื่อพวกเขาแก่ลง ระบบจะยังช่วยพวกเขาเหมือนที่ช่วยผู้สูงอายุรุ่นนี้หรือไม่”

ในปี 2546 คนวัยทำงาน 3.6 คนร่วมสมทบสวัสดิการดูแลผู้สูงอายุ 1 คน แต่เมื่ออัตราการเกิดของญี่ปุ่นลดลง ปัจจุบันเหลือคนวัยทำงาน 1.9 คน และคาดว่าจะเหลือเพียง 1.3 คนในปี 2593

เพื่อรักษาความเป็นธรรม ญี่ปุ่นกำหนดชุดสิทธิประโยชน์และสถานพยาบาลให้เหมือนกันทุกกองทุน ใช้มาตรการร่วมจ่าย ปรับอัตราสมทบสวัสดิการสังคมในปี 2551 ให้ผู้สูงอายุร่วมสมทบขั้นต่ำ 10% ของรายได้ และหากรายได้สูง ต้องร่วมสมทบ 20–30%

ญี่ปุ่นยังขึ้นภาษีการบริโภคเพื่อนำงบประมาณมาสนับสนุนระบบ แม้จะกระทบคนจนแต่ “ไม่มีทางเลือกอื่น” พร้อมลดต้นทุนด้วยการส่งเสริมยาสามัญ เสนอเพิ่มเพดานค่ารักษาที่ประชาชนต้องร่วมจ่าย แต่ถูกต่อต้านและต้องชะลอไปก่อน ขณะนี้รัฐบาลกำลังพิจารณาตัดยาที่ประชาชนซื้อเองโดยไม่มีแพทย์สั่งออกจากสิทธิประโยชน์

“การทำให้ระบบเป็นธรรม เราไม่สามารถทำให้ทุกคนพอใจได้ คนที่เคยได้ประโยชน์เดิมมักคัดค้านการเปลี่ยนแปลง การสร้างพื้นที่ให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมจึงสำคัญมาก” ดร.โทเบะกล่าว

ดร.ภญ.ทิพิชา โปษยานนท์ ผู้ช่วยเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ให้ความเห็นว่า ความเป็นธรรมต้องเกิดจากการมีส่วนร่วม สช.ผลักดันธรรมนูญสุขภาพเป็นกรอบให้หน่วยงานต่าง ๆ ใช้ขับเคลื่อนไปสู่ “ระบบสุขภาพที่พึงประสงค์”

ปัจจุบันใช้ธรรมนูญสุขภาพฉบับที่ 3 มุ่งสร้างระบบสุขภาพที่เป็นธรรม ด้วยแนวคิด HIAP (Health in All Policies) คือ ทุกนโยบายต้องคำนึงถึงผลกระทบด้านสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นเศรษฐกิจ การศึกษา หรือสิ่งแวดล้อม โดยย้ำการมีส่วนร่วมเพื่อสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพดี

ดร.ภญ.ทิพิชาเพิ่มเติมว่า สช.กำลังทำงานร่วมกับมูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ เพื่อพัฒนาตัวชี้วัดด้านความเป็นธรรมและวางแผนให้แล้วเสร็จภายในปีนี้