ยอดเคลม Admit พุ่ง! ดึงเกณฑ์ สธ. คุม ร.พ.เอกชน

"สมาคมประกันชีวิตไทย" ร่วมกับ "สมาคมประกันวินาศภัยไทย" เดินหน้าคุยสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เคาะค่ารักษาพยาบาลสูงเกิน หลังอัตราเคลมโรคหวัด-ท้องเสียพุ่งเกิน 50% จากวงเงินเคลม 3 หมื่นล้านบาท เตรียมออกมาตรฐานแอดมิตยึดเกณฑ์เดียวกัน พร้อมเสนอแยกรายละเอียดค่ายา-บริการ คาดรู้ผล 2-3 เดือน

กรณีคณะรัฐมนตรี (ครม.) มีมติกำหนดให้ยาและเวชภัณฑ์เป็นสินค้าควบคุม ซึ่งอาจจะมีผลกระทบต่อเบี้ยประกันให้ปรับเพิ่มขึ้น หากในอนาคตค่ารักษาพยาบาลปรับเพิ่มขึ้นและอัตราความเสียหายและค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) สูงขึ้นต่อเนื่อง จนบริษัทประกันจำเป็นต้องปรับเพิ่มเบี้ย ทำให้คนซื้อประกันน้อยลง

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยกับ "ฐานเศรษฐกิจ" ว่า การเข้ามาควบคุมยาและเวชภัณฑ์จะทำให้มีการกำหนด ว่า อัตราต้นทุนและความเสี่ยง การคิดเบี้ยสามารถเหวี่ยงได้ระดับใดจึงเหมาะสม ซึ่งปัจจุบันผลกระทบยังไม่เกิดขึ้น

 

ม.ล.จิรเศรษฐ ศุขสวัสดิ์ อุปนายกฝ่ายบริหาร สมาคมประกันชีวิตไทย และกรรมการผู้จัดการใหญ่และประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท กรุงเทพประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) หรือ BLA กล่าวกับ "ฐานเศรษฐกิจ" ว่า สมาคมประกันชีวิต สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมแพทย์และโรงพยาบาลเอกชน อยู่ระหว่างหารือข้อตกลงร่วมกัน เพื่อหาทางออกร่วมกันเรื่องค่ารักษาพยาบาลและค่ายา ซึ่งปัจจุบัน โรงพยาบาลคิดอัตราแพงขึ้นต่อเนื่อง คาดว่า 2-3 เดือน น่าจะมีความชัดเจน หรือ ข้อตกลงในบางเรื่องได้

ทั้งนี้ สิ่งที่สมาคมพยายามประสานความร่วมมือและประโยชน์ร่วมกัน จะเป็นเรื่องของการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Admit) ในโรคเล็ก ๆ น้อย ๆ โดยไม่จำเป็น เช่น โรคหวัด ท้องเสีย เพราะที่ผ่านมาจะเห็นอัตราการจ่ายสินไหม (เคลม) ของ 2 โรคนี้ สูงกว่า 50% โดยเฉพาะช่วง 4 เดือน ฤดูฝนและร้อน จะมีอัตราการเคลมสูงถึง 50% จากอัตราการเคลมเฉลี่ยอยู่ที่ 3 หมื่นล้านบาท หากเทียบกับกองทุนค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ ที่รัฐบาลออกให้อยู่ที่ 7 หมื่นล้านบาทต่อปี โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท รักษาทุกโรค) จะอยู่ที่ 1.4-1.5 แสนล้านบาทต่อปี และประกันสังคมอยู่ที่ 7-8 หมื่นล้านบาท

ดังนั้น สมาคมฯ จึงต้องการให้กำหนดคุณสมบัติ หรือ เงื่อนไขลักษณะโรคที่เป็นมาตรฐานในการ Admit เบื้องต้น จะใช้เกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข เช่น ต้องมีไข้หรืออาการอย่างอื่นรวมอยู่ด้วย หรืออาจจะมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่ผู้ทำประกันหรือคนไข้อาจต้องจ่ายเองร่วมด้วย เพื่อยับยั้งการแอดมิตโดยไม่จำเป็น แม้ว่าที่ผ่านมา จะมีบางบริษัทประกันได้ออกผลิตภัณฑ์ในลักษณะนี้ออกมา แต่ขายค่อนข้างยาก เพราะบริษัทไม่ได้ทำประกันลักษณะนี้ออกมาทั้งตลาด ทำให้คนสนใจน้อย หากต้องการแก้และทำให้เกิดขึ้นจริง จะต้องช่วยกันผลักดันทำให้เกิดทั้งระบบ
 

สมาคมยังต้องการให้แยกรายละเอียดค่ารักษาในบิลค่าใช้จ่ายให้ชัดเจน เช่น บิลค่ายาและบริการยา เพราะที่ผ่านมาจะนำค่าบริการอื่น ๆ มารวมในบิลค่ายาและบริการ เช่น ค่าห้องแล็บ ค่าบริการพยาบาล ค่าเครื่องมือ จึงต้องการให้มีรายละเอียด หรือ ระบุเป็นไปในแนวเดียวกันทั้งระบบ รวมถึงอาจเพิ่มทางเลือกให้คนไข้สามารถไปซื้อยาบางตัวจากข้างนอกได้ ซึ่งอาจถูกกว่าโรงพยาบาล 10-20 เท่า ขณะที่ การคำนวณเบี้ยประกันจะคำนวณล่วงหน้าไปก่อน แต่ปรับเพิ่มได้ทุก 5 ปี ภายใต้การอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ซึ่งแต่ละปีอัตราเงินเฟ้อและค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 5-6%

"เรากำลังพูดคุยร่วมกัน คาดว่า 2-3 เดือน น่าจะมีจุดร่วมบางอย่างที่จะทำร่วมกันออกมา เพราะมองว่า ค่ารักษาพยาบาลที่ขึ้นเยอะ เป็นเรื่องสำคัญที่ทางการจะต้องเข้ามาดูไม่ให้สูงเกินไป เพื่อให้คนที่มีรายได้น้อยเข้าถึงการทำประกันและบริษัทประกันก็ไม่ขาดทุน โดยเริ่มแรก คือ การลดการแอดมิตโดยไม่จำเป็นให้เกิดขึ้นไปในแนวทางเดียวกัน"

นางนฤมล น้อยอํ่า รักษาการกรรมการผู้อำนวยการใหญ่และประธานเจ้าหน้าที่บริหารด้านการเงิน บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชาการ จำกัด (มหาชน) หรือ BDMS กล่าวว่า แนวโน้มรายได้ค่ารักษาพยาบาลที่มาจากประกันสุขภาพมีทิศทางเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง จากตัวเลขรายได้ค่ารักษาพยาบาล 100% จะมาจากประกันสุขภาพ 29% จาก 4 ปีก่อน อยู่ที่ 14% จากยอดขาย หรือรายได้ 7 หมื่นล้านบาท หรือคิดเป็นรายได้จากประกันสุขภาพ 2.1 หมื่นล้านบาท คาดว่าอีก 3 ปีข้างหน้า สัดส่วนรายได้จากประกันจะเพิ่มขึ้นอีกมาก เนื่องจากคนไทยหันมาให้ความสำคัญกับสุขภาพมากขึ้น

หน้า 19-20 หนังสือพิมพ์ฐานเศรษฐกิจ ปีที่ 39 ฉบับที่ 3,448 วันที่ 28 กุมภาพันธ์ - 2 มีนาคม พ.ศ. 2562