ซื้อประกันเอกชนให้ข้าราชการ อาจไม่ช่วยลดงบฯ หากไม่แก้ปัญหาเคลมเกินจำเป็น

อาจารย์ทอมมี่ หรือ นายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน กรรมการผู้จัดการ บริษัท แอคชัวเรียล บิสซิเนส โซลูชั่น จำกัด และอดีตนายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยไทย ให้สัมภาษณ์พิเศษกับฐานเศรษฐกิจ ถึงแนวคิดของรัฐบาลในการนำระบบประกันสุขภาพภาคเอกชนเข้ามาบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการว่า ประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาก่อนคือ เป้าหมายของนโยบายดังกล่าว ว่าต้องการลดงบประมาณภาครัฐ หรือต้องการยกระดับประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบ

อาจารย์ทอมมี่ ระบุว่า หลักการสำคัญของการให้ภาคเอกชนเข้ามาบริหาร คือการนำระบบบริหารจัดการความเสี่ยง ระบบตรวจสอบเคลม และระบบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพเข้ามาช่วย โดยเฉพาะการคัดกรองการใช้บริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ หรือ inappropriate claims ซึ่งอาจทำให้ระบบมีมาตรฐานใกล้เคียงกับแนวปฏิบัติสากลมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม การให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาบริหารไม่ได้แปลว่าจะทำให้งบประมาณลดลงโดยอัตโนมัติ เพราะต้นทุนจริงของระบบยังขึ้นอยู่กับพฤติกรรมการใช้บริการ โครงสร้างการจ่ายค่ารักษา รายการยา แนวทางเวชปฏิบัติ และแรงจูงใจของผู้เกี่ยวข้องในระบบ หากไม่สามารถลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น หรือการเคลมที่ไม่สอดคล้องกับความจำเป็นทางการแพทย์ได้ ค่าใช้จ่ายก็อาจเพียงเปลี่ยนรูปจากการจ่ายตรงของรัฐ ไปเป็นเบี้ยประกันที่รัฐต้องจ่ายให้บริษัทประกันแทน

“แม้บริษัทประกันจะมีศักยภาพในการบริหารจัดการระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่บริษัทประกันก็ต้องมีต้นทุนการดำเนินงาน เงินกองทุน และผลตอบแทนที่เหมาะสม ดังนั้น การโอนระบบไปยังภาคเอกชนจึงไม่ใช่สูตรสำเร็จที่จะช่วยลดค่าใช้จ่ายของภาครัฐได้ทันที” อาจารย์ทอมมี่ กล่าว

ในมุมของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย การคำนวณเบี้ยประกันจะตั้งอยู่บนต้นทุนความเสียหาย หรือ loss ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจริง

เบี้ยประกันในระยะยาวย่อมต้องสะท้อนต้นทุนเคลม ค่าบริหารจัดการ ความเสี่ยง และผลตอบแทนที่เหมาะสมของผู้รับประกัน การเปลี่ยนผู้บริหารจัดการระบบจึงไม่ได้ทำให้ต้นทุนการรักษาพยาบาลหายไป เว้นแต่ผู้บริหารจัดการรายใหม่จะสามารถลดต้นทุนบางส่วนลงได้จริง เช่น ลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น ลดการตรวจรักษาซ้ำซ้อน บริหารรายการยาให้เหมาะสม หรือใช้ข้อมูลในการตรวจสอบความผิดปกติของเคลมได้มีประสิทธิภาพกว่าเดิม

ซื้อประกันให้ข้าราชการ คุ้มหรือไม่

อาจารย์ทอมมี่ อธิบายว่า หากจะประเมินว่านโยบายนี้คุ้มหรือไม่ รัฐควรแยกต้นทุนของระบบออกเป็นอย่างน้อย 3 ส่วน ได้แก่ เคลมที่จำเป็น เคลมที่ไม่จำเป็นหรือไม่เหมาะสมทางคลินิก และค่าบริหารจัดการระบบ จากนั้นจึงเปรียบเทียบว่าภาครัฐและภาคเอกชนสามารถบริหารต้นทุนแต่ละส่วนได้แตกต่างกันเพียงใด

“คำถามจึงไม่ใช่แค่ว่าใครเป็นผู้บริหารจัดการจ่ายเงิน แต่คือใครสามารถบริหารจัดการเคลมที่ไม่จำเป็นออกจากระบบได้ โดยไม่กระทบต่อผู้มีสิทธิที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาจริง” อาจารย์ทอมมี่ กล่าว

ทั้งนี้ งบประมาณค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐในปีงบประมาณ 2570 อยู่ที่ประมาณ 94,200 ล้านบาท ขณะที่โครงสร้างสิทธิของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่ได้ครอบคลุมเฉพาะตัวข้าราชการเท่านั้น แต่ยังรวมถึงบุคคลในครอบครัว ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส และบุตรที่ถูกต้องตามกฎหมาย ทำให้ภาระงบประมาณของระบบนี้มีลักษณะเป็นสวัสดิการครอบครัว มากกว่าสวัสดิการเฉพาะตัวพนักงานรัฐ

เมื่อรวมกับแนวโน้มสังคมสูงวัยและ เงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) ต้นทุนของระบบจึงมีแรงกดดันให้เพิ่มขึ้นต่อเนื่องในระยะยาว อย่างไรก็ตาม ประเด็นนี้ไม่ควรถูกมองว่าเป็นการกล่าวโทษผู้มีสิทธิหรือบุคลากรทางการแพทย์ แต่ควรมองเป็นโจทย์เชิงระบบ ว่าจะออกแบบกลไกบริหารเคลมให้สมดุลระหว่างการควบคุมงบประมาณกับการคุ้มครองผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจริงได้อย่างไร

อาจารย์ทอมมี่ ยกตัวอย่างว่า แม้แต่ประเทศที่มีระบบกำกับดูแลด้านสุขภาพเข้มแข็งอย่างสิงคโปร์ ก็ยังให้ความสำคัญกับการตรวจสอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ผิดเงื่อนไข ไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอ หรือเป็นการเรียกร้องสิทธิ์ในสิ่งที่ตนเองไม่มีสิทธิ์ได้รับ( inappropriate claims) โดยมีการจัดตั้งกลไก Claims Management Office เพื่อตรวจสอบกรณีการเคลมที่ไม่เหมาะสม เช่น การใช้รหัสผ่าตัดไม่ถูกต้อง การให้บริการเกินความจำเป็น หรือการเคลมรายการที่ไม่เข้าเกณฑ์ ซึ่งสะท้อนว่าแม้ระบบที่มีการกำกับดูแลดี ก็ยังต้องมีเครื่องมือในการบริหารจัดการเคลมอย่างต่อเนื่อง

ดังนั้น ก่อนตัดสินใจนำภาคเอกชนเข้ามาบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ รัฐควรวิเคราะห์โครงสร้างค่าใช้จ่ายอย่างละเอียดว่าในงบประมาณทั้งหมด มีสัดส่วนใดเป็นค่ารักษาที่จำเป็น สัดส่วนใดเป็นต้นทุนจากการใช้บริการที่ไม่เหมาะสม และต้นทุนการบริหารจัดการเดิมของภาครัฐอยู่ในระดับใด เมื่อมีข้อมูลดังกล่าวจึงจะสามารถประเมินได้อย่างรอบด้านว่า การให้เอกชนเข้ามาบริหารจะช่วยลดงบประมาณได้จริง หรือเพียงเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินจากงบตรงไปเป็นเบี้ยประกัน

“สูตรง่ายๆ ในการวิเคราะห์เรื่องนี้คือ ต้นทุนรวมของระบบเท่ากับ เคลมที่จำเป็น บวกเคลมที่ไม่จำเป็น บวกค่าบริหารจัดการ หากให้ภาคเอกชนเข้ามาบริหาร ก็ต้องดูว่าเอกชนสามารถลดค่าบริหารจัดการได้จริงหรือไม่ และสามารถลดเคลมที่ไม่จำเป็นได้มากพอที่จะชดเชยต้นทุนการดำเนินงานและผลตอบแทนของภาคเอกชนหรือไม่” อาจารย์ทอมมี่ กล่าว