นักวิชาการชี้ “ซื้อประกันให้ข้าราชการ”ยาก-ไม่ตอบโจทย์ลดการใช้งบฯรัฐ

ดร. วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร จาก สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ให้สัมภาษณ์พิเศษกับฐานเศรษฐกิจ ถึงแนวคิดที่รัฐจะจัดซื้อประกันสุขภาพแบบกลุ่มจากบริษัทประกันเอกชนเพื่อบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการว่า แม้มีเป้าหมายลดภาระงบประมาณ แต่ในทางปฏิบัติอาจไม่สามารถลดต้นทุนได้จริง เนื่องจากลักษณะของผู้มีสิทธิ์สวัสดิการข้าราชการเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงกว่าประกันกลุ่มทั่วไป

ปัจจุบันระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีข้อจำกัดสำคัญคือ ผู้ใช้สิทธิต้องเข้ารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเป็นหลัก แม้ช่วง 5-10 ปีที่ผ่านมา กรมบัญชีกลางจะทยอยปรับมาตรการควบคุมค่าใช้จ่าย เช่น การกำหนดรายการรักษาที่อยู่ในสิทธิและเกินสิทธิ เพื่อชะลอการเพิ่มขึ้นของงบประมาณ แต่ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลยังคงเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง ขณะที่ข้าราชการจำนวนหนึ่งรู้สึกว่าต้องร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้นเมื่อเทียบกับสิทธิรักษาพยาบาลระบบอื่น

ดร.วิโรจน์ กล่าวว่า หากรัฐเปลี่ยนรูปแบบจากการบริหารเองไปเป็นการซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน สิ่งที่บริษัทประกันจะต้องรับไปคือกลุ่มผู้เอาประกันชุดเดิม ซึ่งประกอบด้วยข้าราชการ ข้าราชการบำนาญ เด็ก และบุพการี เป็นหลัก ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นกลุ่มที่บริษัทประกันถือว่ามีความเสี่ยงสูง ต่างจากประกันกลุ่มของภาคเอกชนที่ส่วนใหญ่เป็นพนักงานวัยทำงาน ที่มีความเสี่ยงด้านสุขภาพต่ำกว่า

โครงสร้างประชากรทำต้นทุนประกันสูง

ดร.วิโรจน์อธิบายต่อไปว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการครอบคลุมผู้สูงอายุ เด็ก และผู้ที่มีโรคประจำตัวจำนวนมาก หรือกลุ่มที่เรียกว่า Pre-existing Condition ซึ่งปกติบริษัทประกันมักไม่ค่อยอยากรับความเสี่ยงในลักษณะดังกล่าว หรือหากรับก็จะคิดเบี้ยประกันในอัตราที่สูงกว่าปกติ

นอกจากนี้ กลุ่มเด็ก โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 5 ปี ยังเป็นกลุ่มที่บริษัทประกันหลายแห่งเคยประสบภาวะขาดทุนจากการรับประกัน เนื่องจากมีอัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลสูง จนที่ผ่านมา สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ต้องเข้ามาขอความร่วมมือ ให้บริษัทประกันขยายความคุ้มครองในกลุ่มเด็กมากขึ้น

อีกประเด็นที่สำคัญคือ หากรัฐโอนเฉพาะกลุ่มข้าราชการไปให้บริษัทประกันดูแล บริษัทจะไม่สามารถนำกลุ่มดังกล่าวไปเฉลี่ยความเสี่ยงกับลูกค้ากลุ่มอื่นได้ ส่งผลให้ต้นทุนการรับประกันสูงกว่าประกันกลุ่มทั่วไป
เอกชนต้องมีค่าบริหารและกำไร

ดร.วิโรจน์ กล่าวว่า ธุรกิจประกันสุขภาพในไทยมักกำหนดเป้าหมายอัตราค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) ไว้ประมาณ 60-70% หมายความว่า หากเก็บเบี้ยประกันได้ 100 บาท จะนำไปจ่ายค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 70 บาท

ส่วนที่เหลือเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารและผลกำไรของบริษัท
ดังนั้น หากรัฐเปลี่ยนจากการบริหารเองไปซื้อประกันจากเอกชน ก็ไม่ได้หมายความว่าต้นทุนจะต่ำลง เพราะภาคเอกชนยังมีต้นทุนการดำเนินงานและเป้าหมายด้านผลประกอบการที่ต้องคำนึงถึง

ดร.วิโรจน์มองว่า แม้การจัดซื้อประกันในวงเงินขนาดใหญ่จะมีโอกาสต่อรองเงื่อนไขได้ เพราะไม่ได้ซื้อผ่านตัวแทนหรือนายหน้าแต่ในทางปฏิบัติยังเป็นเรื่องยากที่จะทำให้บริษัทประกันยอมรับความเสี่ยงของกลุ่มขนาดใหญ่เช่นนี้โดยคิดเบี้ยประกันในระดับต่ำกว่าที่รัฐบริหารเอง

สวัสดิการรักษาพยาบาล เครื่องมือรักษากำลังคนภาครัฐ

ดร.วิโรจน์ เห็นว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลยังเป็นแรงจูงใจสำคัญในการรักษาบุคลากรภาครัฐ โดยเฉพาะแพทย์ พยาบาล และข้าราชการสายวิชาชีพ ให้ยังคงทำงานในระบบราชการ ถึงแม้อาจมีรายได้ต่ำกว่าออกไปอยู่เอกชน โดยที่รัฐไม่จำเป็นต้องแข่งขันด้านเงินเดือนกับภาคเอกชนทั้งหมด

เสนอเพิ่มประสิทธิภาพบริหาร แทนโอนให้เอกชน

สำหรับแนวทางแก้ไข ดร.วิโรจน์เสนอว่า รัฐควรปรับปรุงระบบบริหารจัดการภายในมากกว่าการโอนภารกิจไปยังบริษัทประกัน โดยเฉพาะการดึงองค์ความรู้และบุคลากรที่มีประสบการณ์ด้านการบริหารกองทุนสุขภาพจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือผู้เชี่ยวชาญจากภาคเอกชน เข้ามาช่วยพัฒนาระบบบริหารของกรมบัญชีกลาง

ในช่วงนี้เราอาจเห็นปัญหาของ สปสช. มาก แต่ปัญหาหลักน่าจะเกิดจาก สปสช. ได้รับงบน้อยเกินไป โดยที่ทั้งรัฐบาลและ สปสช. ต่างก็ไม่ยอมรับ  แต่ สปสช. ยังเป็นองค์กรที่ มีประสบการณ์ในการบริหารกองทุนสุขภาพขนาดใหญ่ มีฐานข้อมูล ระบบติดตาม และกลไกควบคุมต้นทุนที่พัฒนามาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งสามารถนำมาประยุกต์ใช้กับระบบสวัสดิการข้าราชการได้

“หลายท่านอาจไม่ทราบว่า ในอดีตสวัสดิการข้าราชการเคยมีปัญหากับค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยใน (ที่ต้องนอน รพ.) ที่สูงถึง 60-70% และเพิ่มเร็วมากทุกปี  แต่หลังจากที่เริ่มปรับกลไกการจ่ายเงินผู้ป่วยในมาเป็นการเหมาจ่ายตามแต้มความรุนแรงของโรค DRG ในปี 2545 ก็ช่วยลดต้นทุนส่วนนี้ลงไปได้ จนในช่วงหลังเรามักจะคิดว่าปัญหาของสวัสดิการข้าราชการทุกวันนี้เกิดจากปัญหาค่ายาราคาแพงของผู้ป่วยนอก” ดร.วิโรจน์กล่าว

หากรัฐสามารถพัฒนาการบริหารจัดการ ใช้ข้อมูล เทคโนโลยี และแนวทางควบคุมต้นทุนที่มีประสิทธิภาพมาก ก็อาจช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของงบฯรักษาพยาบาลข้าราชการลงได้ในระยะยาว โดยมีต้นทุนต่ำกว่าการว่าจ้างเอกชนเข้ามาบริหารทั้งระบบ

ดร.วิโรจน์ สรุปว่า บทบาทของภาครัฐควรเปลี่ยนจากการเป็นเพียง "ผู้เบิกจ่าย" ไปสู่การเป็น "ผู้บริหารกองทุน" ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยอาศัยองค์ความรู้จากหน่วยงานที่มีความเชี่ยวชาญ เพื่อให้การใช้งบประมาณด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลเกิดความคุ้มค่า ควบคู่กับการรักษาคุณภาพการบริการแก่ข้าราชการและครอบครัวในระยะยาว