วิกฤตบัตรทอง ค้างจ่ายรพ.เอกชน รพ.รัฐ 326 แห่ง ของบกลางกว่า 8,000 ล้านอุดรูรั่ว

ประเด็นปัญหาโรงพยาบาลรัฐขาดทุนและเงินบำรุงติดลบซึ่งมีสาเหตุมาจากระบบบัตรทองนั้น เป็นเรื่องที่มีการพูดถึงกันมาอย่างต่อเนื่องในทุกปี หากยังไม่แก้ไขอาจจะนำไปสู่การล่มสลายของระบบสาธารณสุขของไทยได้หรือไม่

จากรายงานสถานการณ์ทางการเงินของหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ไตรมาส 3 ของปี 2568 จัดทำโดย กองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ สป.สธ. พบว่า โรงพยาบาลในสังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข หลังหักภาระผูกพันปีงบประมาณ 2568 เดือนมิถุนายน คงเหลืออยู่ที่ 35,958.7 ล้านบาท

แม้ว่าในภาพรวมจะยังมีเงินสะสมอยู่แต่เมื่อเจาะลึกลงในรายละเอียดพบความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลที่มีฐานะการเงินมั่นคงกับกลุ่มที่เผชิญกับปัญหาขาดสภาพคล่องอย่างหนัก โดยมีโรงพยาบาลถึง 326 แห่งที่ เงินบำรุงติดลบ รวมกันที่ 8,287.9 ล้านบาท ขณะที่อีก 573 แห่ง เงินบำรุงเป็นบวก รวมกันที่ 44,246.5 ล้านบาท

นอกจากนี้เมื่อเทียบกับเงินบำรุงคงเหลือหลังหักภาระผูกพันงบประมาณ 2568 พบว่า ติดลบอย่างต่อเนื่องโดยไตรมาสแรกของปี 2568 มีโรงพยาบาล 195 แห่ง ติดลบ 4,219.8 ล้านบาท ไตรมาส 2/2568 มีโรงพยาบาล 218 แห่งติดลบ 5,718.1 ล้านบาท และไตรมาส 3/2568 โรงพยาบาล 326 แห่งติดลบ 8,287.9 ล้านบาท ตามลำดับ

ปัญหาความรุนแรงของสถานการณ์นี้ยังสะท้อนให้เห็นจากการจัดระดับวิกฤตทางการเงินโดยปีงบประมาณ 2568 จากข้อมูลพบว่า มีโรงพยาบาลที่อยู่ในระดับวิกฤตขั้นสูงสุด หรือ ระดับ 7 (สีแดง) ในไตรมาส 3 ของปี 2568 จำนวน 35 แห่ง เป็นโรงพยาบาลชุมชน 34 แห่ง และโรงพยาบาลศูนย์ 1 แห่ง คือ รพ.ขอนแก่น ขณะที่โรงพยาบาลวิกฤติระดับ 6 มีจำนวน 29 แห่ง  

ขณะที่ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดสปสช.) ที่มีนายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ดสปสช. เมื่อวันที่ 6 ตุลาคมที่ผ่านมา ได้มีมติเห็นชอบข้อเสนอการขอรับงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2569 เพิ่มเติม (งบกลาง) จำนวน 8,092.02 ล้านบาท

ประกอบด้วย ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมเนื่องจากผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ได้รับจัดสรรงบประมาณ ในปีงบประมาณ 2568 จำนวน 4,319.60 ล้านบาท และค่าบริการสุขภาพสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ไม่เพียงพอในปีงบประมาณ 2568 จำนวน 3,772.42 ล้านบาท   

นอกจากนี้ในการประชุมชี้แจงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2569 นายโสภณ ซารัมย์ รองนายกรัฐมนตรี ได้ให้สัมภาษณ์ประเด็นปัญหางบประมาณกองทุนบัตรทองที่กำลังมีปัญหางบไม่เพียงพอเป็นหนี้โรงพยาบาลต่าง ๆ โดยได้มีการหารือกับคณะผู้บริหารของ สปสช.ว่า ต้องมีการเอกซเรย์ให้เห็นถึงสาเหตุที่แท้จริงว่า โรงพยาบาลขาดทุนมาจากสาเหตุใดเพื่อแก้ไขปัญหาได้ อย่างไรก็ดี เนื่องจากรัฐบาลระยะสั้นจะพยายามวางรากฐานและหาความจริงเพื่อเดินไปข้างหน้าได้

"นโยบาย คือ ไม่หมกปัญหาไว้ใต้พรมซึ่งล้วนเห็นตรงกันว่า ปัญหาที่เกิดขึ้น สิ่งที่เป็นข่าวขณะนี้ต้องชี้แจงสังคมได้โดยข้อเท็จจริงซึ่งหน่วยงานต้องหาข้อเท็จจริง ทำความจริงให้ปรากฎ"

นายโสภณ ย้ำว่า กองทุนบัตรทองไม่ได้ตั้งขึ้นเพื่อแสวงหากำไร การดูแลประชาชนก็ขาดทุนแต่ขาดทุนด้วยเหตุผลใด สมเหตุสมผลหรือไม่ ทั้งนี้ระบบสาธารณสุขต้องเดินหน้าและจะไม่กระทบต่อการบริการ โครงการไหนที่เป็นประโยชน์ต่อประชาชนก็สามารถใช้งบกลางได้แต่ต้องตอบคำถามว่า เอาไปใช้อะไร 

ด้านนพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า สถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีปัญหามากมายและเป็นปัญหามาตลอด จำเลยคือสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งการให้บริการของ สธ.พิจารณาจากจำนวนรายได้ จากสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 56% สวัสดิการข้าราชการ 20% ประกันสังคม 8% และอื่น ๆ 16%

โดยค่า EBITDA การวิเคราะห์การเงินของโรงพยาบาลสาธารณสุขทั่วประเทศรวมทุกกองทุน ตั้งแต่ปี 2561-2567 พบว่า ปี 2561 กำไร 1.2 หมื่นล้านบาท พีคช่วงการระบาดของโควิด-19 ได้ลดลงมาติดลบโดยปี 2566 อยู่ที่ราว 700 ล้านบาท ล่าสุดปี 2567 อยู่ที่ 5,000 ล้านบาท

"สถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลสาธารณสุขที่เป็นเงินบำรุงโรงพยาบาลลบด้วยหนี้สิน พบว่า พีคที่สุดอยู่ในช่วงโควิด ราว 1 แสนล้านบาท และลดลงมาจนตอนนี้รวมทั่วประเทศราว 2 หมื่นล้านบาทแต่การให้บริการมีการเพิ่มขึ้นตลอด"

ทั้งนี้ เมื่อพิจารณาการต้นทุนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยบัตรทอง เช่น ค่า AdjRW ซึ่งเป็นค่าตัวชี้วัดทางการแพทย์ที่ใช้ในการคำนวณค่าบริการโดยฐานที่สปสช.จ่ายให้อยู่ที่  8,350 บาท แต่ต้นทุนจริงพบว่า สูงขึ้นต่อเนื่องตั้งแต่ 1.5 หมื่นบาทขึ้นไป เช่น ปี 2564 อยู่ที่ 16,448.6 บาทต่อAdjRW ปี 2565 อยู่ที่ 16,003.22 บาทต่อAdjRW และปี 2566 อยู่ที่ 15,919.79 บาทต่อAdjRW โดยทั้ง 3 ปี สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) จ่ายให้ รพ.อัตราเดียวกัน คือ  8,350 บาทต่อAdjRW

ทั้งนี้ เมื่อเปรียบเทียบรายได้-ค่าใช้จ่าย ปี 2567 ของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่า กองทุนบัตรทอง มีรายได้ 179,855 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 198,335 ล้านบาท มีค่าใช้จ่ายสูงกว่ารายได้ 10% ส่วนกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีรายได้ 55,164 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 43,654 ล้านบาท มีรายได้สูงกว่าค่าใช้จ่าย 21%, กองทุนประกันสังคม มีรายได้ 24,364 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 22,234 ล้านบาท มีรายได้สูงกว่าค่าใช้จ่าย 9% และกองทุนและบริการอื่น ๆ  มีรายได้ 49,008 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 38,840 ล้านบาท มีรายได้สูงกว่าค่าใช้จ่าย 21 %

ส่วนของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เงินติดลบสูงถึง 18,479 ล้านบาท ขณะที่กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นบวกที่ 11,510 ล้านบาทและกองทุนประกันสังคม เป็นบวก 2,130 ล้านบาท ดังนั้นเฉลี่ยทั้ง 3 กองทุนทำให้ภาพรวม รพ.สธ.ยังไม่ได้ขาดทุน รพ.จึงไม่ถึงขนาดกับแย่มากแต่ขาดทุนจากการให้บริการของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

สำหรับแผนงบประมาณที่สำคัญโดยได้หารือกับ สปสช.ในการเพิ่ม Base rate ของงบประมาณผู้ป่วยในบัตรทอง จากเดิม AdjRW อยู่ที่  8,350 บาท เป็น 1.3 หมื่นบาท โดยในปีงบประมาณ 2570 จะขอที่ 1 หมื่นบาท และขยับเป็น 1.3 หมื่นบาทเพื่อยกระดับศักยภาพซึ่งจะมาแก้ปัญหาต่าง ๆ ของรพ.รวมถึงเรื่องของสมองไหลด้วย 

พร้อมกันนี้ยังมีแผนหารายได้เพิ่มจากช่องทางต่าง ๆ อาทิ ขยายบริการห้องพิเศษและบริการโฉมใหม่ของกลุ่มข้าราชการ ผ่านทางพรีเมียมคลินิกในและนอกเวลาราชการอีก 20 %  และปฏิรูประบบจัดสรรและบริการคนไข้ประกันสังคมเน้นสัดส่วนคนแข็งแรงต่อคนป่วยให้พอเหมาะ และแหล่งเงินนอกงบประมาณ ได้แก่ ประกันชีวิตเอกชน 2 หมื่นล้านบาทต่อปี, กลไกประกันสุขภาพภาคสมัครใจ Top up จากสิทธิประโยชน์เดิม 1.6 หมื่นล้านบาท, ประกันนักท่องเที่ยว 4 หมื่นล้านบาทและประกันแรงงานและคนต่างด้าว 1 หมื่นล้านบาท รวมมูลค่ากว่า 8.6 หมื่นล้านบาทต่อปี  

รวมถึงการเดินหน้านโยบายสร้าง Productivity ประกอบด้วย 1.One Province, One Region, One Country, One Hospital ด้วยการเพิ่มอัตราครองเตียงทุกโรงพยาบาล มีศูนย์ความเป็นเลิศ 1 แห่งต่อเขต 2.เพิ่มรายได้บุคลากรนอกเวลางานปกติภายใต้แนวคิด 1 คน 2 Job 

3. การเปิด Premium Clinics การใช้ห้องผ่าตัดผู้ป่วยใน (IP) ให้บริการ 24 ชั่วโมง การเปิดตลาดบริการผู้ป่วยนอก (OP) นอกหน่วยบริการ เช่น ในห้างสรรพสินค้า 4.รพ.เสมือน ผ่านเทเลเมดิซีนครบวงจร เอไอแชท เป็นต้น 5.บริหารต้นทุนผ่าน Technology และ Data Drive รวมถึงการใช้ระบบ ABC (Activity Base Costing) และ FDH Smart Check และ 6.สนับสนุนเศรฐกิจสุขภาพ

ด้านนพ.ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า สถานการณ์ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) ต่อโรงพยาบาลเอกชน จากจำนวนที่มีอยู่กว่า 400 แห่ง ปัจจุบันยังรับระบบ สปสช. เหลืออยู่เพียง 10 แห่งเท่านั้น และถูกค้างชำระหนี้ทุกโรงพยาบาล ซึ่งไม่สามารถระบุได้ว่าจำนวนเงินที่ค้างชำระมากน้อยแค่ไหน ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและขนาดของแต่ละโรงพยาบาล

“จากข้อมูลที่ได้มาในสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ตอนนี้ มีโรงพยาบาลที่ร่วมอยู่ในระบบ 10 แห่ง แต่ข่าวเมื่อเร็วๆนี้ ในกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะประกาศถอนตัวเพราะรับผู้ป่วยจำนวนมากและถูกค้างชำระเยอะ จะทำให้เหลือโรงพยาบาลเอกชนในระบบนี้เพียง 9 แห่ง

ก่อนหน้านี้ก็มีโรงพยาบาลใหญ่ที่ประกาศถอนตัวไปแล้วเช่นกัน เพราะทนแบกรับค่าใช้จ่ายไม่ไหว ขนาดโรงพยาบาลรัฐยังประสบปัญหาเดียวกัน แต่ผลกระทบจากการถอนตัวของโรงพยาบาลเอกชนจะทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนไปใช้บริการของโรงพยาบาลรัฐมากขึ้นอีก ซึ่งโชคดีที่ยังมีเงินภาษีมาจุนเจือค่าใช้จ่ายต่างๆ ได้”