ข้าราชการเบิกค่ารักษาโรคNCDsพุ่ง กูรูแนะรัฐบริหารความเสี่ยงให้เป็น

จากกรณีกรมบัญชีกลางเปิดเผยสถิติการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการข้าราชการ จากข้อมูลผลการเบิกจ่ายค่ายาในระบบเบิกจ่ายตรง ประจำปีงบประมาณ 2568 พบว่า โรคเส้นเลือดในสมองแตก/อุดตัน มีมูลค่าการเบิกจ่ายสูงสุด อยู่ที่ 7,791.16 ล้านบาท มีผู้ป่วยจำนวน 2.03 ล้านราย 

รองลงมาเป็นโรคเบาหวาน และโรคไขมันในหลอดเลือดสูง โดยมูลค่าการเบิกจ่ายอยู่ที่ 6,202.11 ล้านบาท มีผู้ป่วยจำนวน 6.1 แสนราย และ 3,487.50 ล้านบาท มีผู้ป่วยจำนวน 1.59 ล้านราย ตามลำดับ
รัฐต้องบริหารความเสี่ยงให้เป็น

อาจารย์ทอมมี่ หรือนายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน อดีตนายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยไทย เปิดเผยกับฐานเศรษฐกิจว่า ข้อมูลของกรมบัญชีกลางดังกล่าวรวมถึงค่าใช้จ่ายจากการรักษาอาการ Office Syndrome ผ่านบริการนวดไทยของข้าราชการที่ปรับตัวสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

หากมองผ่านมุมของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย การควบคุมการเบิกจ่ายให้เข้มงวดขึ้น เพิ่มขั้นตอนการตรวจสอบ หรือจำกัดสิทธิในบางกรณีล้วนแต่เป็นการจัดการกับ "ปลายเหตุ" สิ่งที่รัฐควรทำคือ การบริหารความเสี่ยงของระบบสวัสดิการของข้าราชการตั้งแต่ต้นทาง

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการถือเป็นระบบรับความเสี่ยง (Risk Pool) ขนาดใหญ่ที่สุดระบบหนึ่งของประเทศ เมื่อข้าราชการเจ็บป่วย รัฐเป็นผู้รับภาระค่าใช้จ่าย เมื่อคู่สมรสหรือบุตรที่มีสิทธิเจ็บป่วย รัฐก็ยังเป็นผู้รับภาระเช่นเดียวกัน เมื่ออายุขัยของประชากรยืนยาวขึ้น ระยะเวลาที่รัฐต้องรับผิดชอบก็ยาวนานขึ้น และเมื่อโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น งบประมาณก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย 

“หากมองในหลักการแล้ว รัฐกำลังทำหน้าที่ไม่ต่างจากบริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่ที่สุดของประเทศ เพียงแต่แหล่งเงินที่นำมาใช้ไม่ใช่เบี้ยประกัน แต่เป็นเงินภาษีของประชาชน” อาจารย์ทอมมี่กล่าว

อาจารย์ทอมมี่ กล่าวต่อไปว่าหลักการพื้นฐานที่สุดของคณิตศาสตร์ประกันภัยคือ เมื่อองค์กรใดตัดสินใจรับความเสี่ยง องค์กรนั้นจำเป็นต้องเข้าใจความเสี่ยงที่กำลังรับอยู่ บริษัทประกันไม่มีวันรับประกันสุขภาพโดยไม่ศึกษาข้อมูลของผู้เอาประกัน 

“ไม่มีบริษัทใดกำหนดเบี้ยประกันโดยไม่ทราบอายุ ประวัติสุขภาพ โรคประจำตัว หรือปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เพราะการคาดการณ์ต้นทุนในอนาคตจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลที่ถูกต้อง ยิ่งข้อมูลแม่นยำ การบริหารความเสี่ยงก็ยิ่งมีประสิทธิภาพ” อาจารย์ทอมมี่ย้ำ

คำถามจึงไม่ใช่ว่า รัฐควรควบคุมการเบิกจ่ายให้มากขึ้นหรือไม่ แต่คือ รัฐมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการบริหารความเสี่ยงของระบบสวัสดิการขนาดใหญ่นี้แล้วหรือยัง

เอกชนตรวจสุขภาพก่อนรับทำงาน

นักคณิตศาสตร์ประกันภัยฉายภาพว่าในภาคเอกชนบริษัทจำนวนมากมีการตรวจสุขภาพก่อนเริ่มงาน หลายคนอาจเข้าใจว่าเป็นการคัดคนป่วยออกจากองค์กร แต่ในความเป็นจริง จุดประสงค์สำคัญคือการทำความเข้าใจโครงสร้างความเสี่ยงของบุคลากร เพื่อวางแผนการดูแลสุขภาพในระยะยาว 

หากพบว่าพนักงานส่วนใหญ่เริ่มมีภาวะอ้วน บริษัทอาจลงทุนในโครงการส่งเสริมการออกกำลังกาย หากพบว่ามีแนวโน้มเป็นโรคเบาหวานเพิ่มขึ้น ก็อาจจัดโครงการคัดกรองและติดตามกลุ่มเสี่ยง หากพบว่า Office Syndrome เป็นปัญหาหลัก ก็อาจปรับสภาพแวดล้อมในการทำงาน จัดหาอุปกรณ์ที่ถูกหลักสรีรศาสตร์ หรือเพิ่มบริการกายภาพบำบัด

สิ่งเหล่านี้สะท้อนว่า การใช้ข้อมูลสุขภาพมีเป้าหมายเพื่อป้องกันโรคและลดต้นทุนในอนาคต มากกว่าการกีดกันผู้ที่มีปัญหาสุขภาพ ด้วยเหตุนี้ การตรวจสุขภาพก่อนเข้ารับราชการจึงไม่ควรถูกมองเพียงว่าเป็นการประเมินความพร้อมในการปฏิบัติงาน แต่ควรได้รับการพัฒนาให้เป็นเครื่องมือสำคัญในการบริหารความเสี่ยงของระบบสวัสดิการ

ทั้งการประเมินปัจจัยเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การประเมินภาวะอ้วน ความดันโลหิต ระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด ตลอดจนพฤติกรรมสุขภาพที่อาจส่งผลต่อค่าใช้จ่ายในระยะยาว 

ข้อมูลเหล่านี้ไม่ควรถูกใช้เป็นเหตุในการปฏิเสธผู้สมัคร แต่ควรถูกนำไปใช้ในการออกแบบมาตรการส่งเสริมสุขภาพ วางแผนงบประมาณ และลดความเสี่ยงของระบบในอนาคต เพราะการคัดกรองไม่ใช่การคัดออก หากแต่เป็นการบริหารความเสี่ยงอย่างมีหลักการ

สวัสดิการข้าราชการ ครอบคลุมถึงครอบครัว

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการไม่ได้ครอบคลุมเฉพาะตัวข้าราชการ แต่ยังครอบคลุมสมาชิกในครอบครัวที่มีสิทธิตามกฎหมายด้วย การวางแผนงบประมาณย่อมต้องอาศัยข้อมูลที่สะท้อนภาพรวมของความเสี่ยงทั้งระบบ 

อย่างไรก็ตาม ประเด็นนี้ต้องดำเนินการภายใต้หลักการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลอย่างเคร่งครัด ข้อมูลสุขภาพของสมาชิกในครอบครัวไม่ควรถูกใช้เป็นเหตุในการรับหรือไม่รับบุคคลเข้ารับราชการ 

แต่สามารถนำข้อมูลที่ผ่านการทำให้ไม่สามารถระบุตัวบุคคลได้มาใช้วิเคราะห์แนวโน้มของโรค ประเมินภาระงบประมาณ และออกแบบนโยบายส่งเสริมสุขภาพในระดับประเทศ ซึ่งเป็นแนวทางที่หลายประเทศใช้ในการบริหารระบบสุขภาพสมัยใหม่

การปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการจึงไม่ควรเริ่มต้นจากคำถามว่า "จะลดการเบิกจ่ายอย่างไร" แต่ควรเริ่มจากคำถามที่สำคัญยิ่งกว่า นั่นคือ "จะออกแบบระบบอย่างไรให้ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้น ขณะเดียวกันก็ทำให้ระบบการคลังของประเทศมีความมั่นคงและยั่งยืนในอีกหลายทศวรรษข้างหน้า"

สิ่งที่นักคณิตศาสตร์ประกันภัยต้องการเสนอ ไม่ใช่การลดสิทธิของข้าราชการ และไม่ใช่การกีดกันผู้ที่มีโรคประจำตัวออกจากระบบราชการ หากแต่เป็นการเปลี่ยนวิธีคิดของการบริหารสวัสดิการทั้งระบบ จากการมุ่งบริหาร "ค่าใช้จ่าย" ไปสู่การบริหาร "ความเสี่ยง" 

จากการรอให้ประชาชนเจ็บป่วยแล้วจึงใช้งบประมาณรักษา ไปสู่การใช้ข้อมูลเพื่อป้องกันโรค ลดความเสี่ยง และวางแผนงบประมาณอย่างเป็นระบบ เพราะเมื่อรัฐเลือกที่จะเป็นผู้รับความเสี่ยงด้านสุขภาพของประชาชนกลุ่มหนึ่งแล้ว รัฐก็ควรบริหารความเสี่ยงนั้นด้วยหลักวิชาการเช่นเดียวกับที่บริษัทประกันและกองทุนขนาดใหญ่ทั่วโลกใช้มาโดยตลอด