ฉ้อโกงประกันพุ่ง หวั่นทะลุหมื่นล.
คปภ.แจงพบทุจริตประกัน หน้าเดิม ความผิดเดิม หลอกเก็บเบี้ยประกันลูกค้า แกล้งนอนป่วยเรียกค่าชดเชยรายวัน “TGIA” เผยมูลค่าความเสียหายปี 61 แตะหมื่นล้านบาท จ่อดึงเทคโนโลยี FMS ตรวจจับพฤติกรรมตาม Big Data
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) รายงานสถิติการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ด้านการประกันภัยพบว่า ช่วงครึ่งแรกปี 2562 มีประชาชนยื่นเรื่อง
ร้องเรียน เฉพาะศูนย์ส่วนกลาง 2,243 ราย และขอรับคําแนะนําปรึกษา ผ่านสายด่วน คปภ.1186 จำนวน 12,920 ราย เช่น เงื่อนไขความคุ้มครองการประกันภัยรถยนต์ ขอตรวจสอบใบอนุญาต/การอบรมตัวแทน/นายหน้าประกันภัย และขอยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย
นายชัยยุทธ มังศรี ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ”ว่า แนวโน้มคดีทุจริตในธุรกิจประกันชีวิตและวินาศภัยช่วงที่ผ่านมาพบว่า ยังคงเป็นกรณีเดิมและกลุ่มเดิมคือ การรับเงินเบี้ยประกันลูกค้าและไม่ส่งข้อมูลให้บริษัทประกัน โดยแอบอ้างชื่อบริษัทในการหลอกลวงลูกค้า ซึ่งส่วนใหญ่จะมาจากการโทร.หลอกลวงลูกค้า ซึ่งปี 2561 แจ้งความดำเนินคดี 2 ครั้งและต้นปี 2562 ก็พบว่า เป็นกรณีเดิม เนื่องจากผู้เสียหายเอาข้อมูลหลักฐานมาร้องทุกข์
ทั้งนี้จากข้อร้องเรียนที่ผ่านมาพบว่า มูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นวงเงินของประกันชีวิตค่อนข้างสูงกว่าประกันภัย ซึ่งเฉลี่ย 2-3 ล้านบาทต่อกรณีเมื่อเทียบกับประกันภัยชั้นหนึ่งจะอยู่ในหลักหมื่นบาท เช่น ประกันชั้น 1 ที่พบบ่อยจะเป็นเรื่องรถถูกขโมย เกิดความเสียหายโดยไม่มีคู่กรณี ส่วนประกันชีวิต จะเป็นเรื่องการเป็นผู้ป่วยใน (Admit) กรณีหมอสั่งนอนพัก แต่บางครั้งเกิดกรณีนอนพักนาน 10 วัน เพราะบริษัทประกันบางแห่งให้ค่าชดเชยรายวันสูงกว่าค่าแรง
นายกี่เดช อนันต์ศิริประภา ผู้อำนวยการบริหาร สมาคมประกันวินาศภัยไทย (TGIA) เปิดเผยว่า แนวโน้มการทุจริตและฉ้อฉลในธุรกิจประกันวินาศภัยยังเกิดขึ้นต่อเนื่องและสร้างมูลค่าความเสียหายต่อระบบ โดยปี 2561 มีมูลค่าความเสียหายเฉลี่ย 5,000-1 หมื่นล้านบาทและแนวโน้มไม่ได้ลดลง เนื่องจากยังมีคนพยายามหาช่องทางหากินกับการทุจริตและฉ้อฉล ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นกับทั้งประกันรถยนต์ ประกันสุขภาพผ่านการชดเชยรายได้ โดยบางกรณีสามารถพิสูจน์ได้ แต่บางกรณีไม่สามารถพิสูจน์ได้
ดังนั้นเพื่อลดการทุจริตและฉ้อฉลในธุรกิจประกันวินาศภัย สมาคมจึงอยู่ระหว่างศึกษานำเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ (AI)ที่เรียกว่า Fraud Management System หรือ FMS ซึ่งประเทศเพื่อนบ้านใช้อยู่ อย่าง สิงคโปร์ มาเลเซีย เพื่อมาช่วยตรวจจับและวิเคราะห์พฤติกรรมจากข้อมูล Big Data เช่น ลูกค้ารายใดที่มีการเคลมสินไหมบ่อยและผิดปกติ น่าสงสัย ระบบจะแจ้งเตือนทันที แต่ระบบ FMS ถือเป็นเรื่องใหม่สำหรับไทย ประกอบกับไทยยังขาดถังกลางข้อมูล Big Data ที่จะนำมาวิเคราะห์ ซึ่งสุดท้ายต้องใช้อินชัวรันซ์ บูโร ซึ่งเป็นเรื่องที่คปภ.พยายามผลักดัน
นายปรัญชา กุลวณิชพิสิฐ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท ฟิลลิป ประกันชีวิต จำกัด(มหาชน)กล่าวกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า ยอมรับว่า ช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมายอดการเคลมทุจริตเข้ามาพอสมควร ซึ่งไม่สามารถบอกได้ว่าตัวแทน (Agent) ไม่รู้หรือว่าตั้งใจ ประกอบกับบริษัทขายประกันในกลุ่มเด็กมากทำให้มีเคลมเยอะ ซึ่งค่าใช้จ่ายในกลุ่มเด็กค่อนข้างสูง แต่บริษัทจะตรวจสอบ หากพบรายการค่าใช้จ่ายที่ไม่ปกติเช่น หลักฐานประกอบหรือข้อมูลประวัติลูกค้าจะต้องถูกต้อง รวมถึงเช็กรายการค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลใกล้เคียง
“บริษัทจะสื่อสารไปยังตัวแทนให้ช่วยคัดภัย โดยมีแผนกสินไหมที่ดูแลให้ข้อมูลและติดตามใกล้ชิด หากพบว่า ตัวแทนรายใดมีการเคลมสูง จะมีจุดป้องกัน โดยสั่งพักตัวแทนให้หยุดขาย 3-6 เดือนจากนั้นจะทบทวนการกลับมาขายใหม่”
นายอัลเจอร์ ฟัง ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร เอไอเอ ประเทศไทย กล่าวว่า ยอมรับว่า การบริหารและดูแลตัวแทนเป็นเรื่องยาก แต่เอไอเอจะไม่ยอมให้เกิดเหตุการณ์เคลมทุจริตเกิดขึ้น โดยบริษัทจะต้องสร้างวัฒนธรรมที่ดีและสร้างการปฏิบัติตาม (Compliance) ผ่านการพูดคุยกับหัวหน้าหน่วยและตัวแทนที่เข้ามาใหม่จะต้องปลูกฝังให้เกิดการทุจริตน้อยลง ทั้งนี้ ฝ่ายตัวแทนและฝ่ายตรวจสอบทุจริตจะต้องทำงานร่วมกัน โดยยกเคสทุจริตมาเป็นกรณีศึกษาและปรับกระบวนการทำงานหลังบ้านและติดตาม มีการสุ่มตรวจ หากพบความผิดปกติจะเข้าไปดูแลป้องกันทันที
หน้า 1 ฐานเศรษฐกิจ ฉบับ 3512 วันที่ 10-12 ตุลาคม 2562
