กองทุนเงินทดแทน เพิ่มวงเงินค่ารักษาได้สูงสุด 1 ล้านบาท ตามเกณฑ์

กองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม ให้ความคุ้มครองลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน โดยมีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามความจำเป็นและหลักเกณฑ์ที่กฎหมายกำหนด เพื่อช่วยบรรเทาภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาและให้ลูกจ้างได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม โดยกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 65,000 บาท และสามารถเพิ่มวงเงินได้ตามระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย สูงสุดไม่เกิน 1,000,000 บาท หรืออาจได้รับเพิ่มจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาลในกรณีที่เข้าเงื่อนไขที่กำหนด

สิทธิประโยชน์ด้านค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน มีรายละเอียดสำคัญ ดังนี้

1. ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น ไม่เกิน 65,000 บาท

กรณีลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน นายจ้างต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 65,000 บาท ตามกฎกระทรวงที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 25 เมษายน 2567 โดยครอบคลุมถึงลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยก่อนวันที่กฎกระทรวงมีผลใช้บังคับ และยังคงรักษาพยาบาลอยู่ในวันที่กฎกระทรวงมีผลใช้บังคับด้วย

2. เพิ่มวงเงินค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกิน 165,000 บาท

หากค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นไม่เพียงพอ สามารถจ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 100,000 บาท รวมเป็นวงเงินไม่เกิน 165,000 บาท สำหรับกรณีบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยรุนแรงตามที่กำหนด เช่น บาดเจ็บรุนแรงต่ออวัยวะภายในหลายส่วนหรือกระดูกหลายแห่ง และต้องผ่าตัดแก้ไข บาดเจ็บรุนแรงที่ศีรษะ กระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากโดยใช้วิธีจุลศัลยกรรม บาดเจ็บจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนสูญเสียผิวหนังลึกถึงชั้นหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวร่างกาย การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยรุนแรงหรือเรื้อรังอื่น ๆ ตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

3. เพิ่มวงเงินได้ไม่เกิน 300,000 บาท

กรณีค่ารักษาพยาบาลยังไม่เพียงพอ สามารถเพิ่มวงเงินรวมได้ไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับกรณีที่เข้าเงื่อนไข เช่น มีการบาดเจ็บรุนแรงตามเกณฑ์ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หรือหอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป หรือมีการบาดเจ็บรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่ต้องรักษาตัวในสถานพยาบาลตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน รวมถึงกรณีรุนแรงหรือเรื้อรังอื่น ๆ ที่เข้าเกณฑ์และได้รับการพิจารณาตามที่กำหนด

4. เพิ่มวงเงินได้ไม่เกิน 500,000 บาท

หากค่ารักษาพยาบาลตามหลักเกณฑ์ข้างต้นยังไม่เพียงพอ สามารถเพิ่มวงเงินค่ารักษาพยาบาลตามความจำเป็นได้ โดยต้องเป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ และค่ารักษาพยาบาลรวมต้องไม่เกิน 500,000 บาท

5. เพิ่มวงเงินรวมได้ไม่เกิน 1,000,000 บาท หรือจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาลในบางกรณี

หากค่ารักษาพยาบาลยังไม่เพียงพอ สามารถเพิ่มวงเงินตามความจำเป็นได้ โดยค่ารักษาพยาบาลรวมต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท อย่างไรก็ตาม หากลูกจ้างเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล หรือมีความจำเป็นหรือเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล อาจได้รับค่ารักษาพยาบาลเพิ่มตามความจำเป็นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล ทั้งนี้ ต้องเป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์และได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน

6. ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยใน

กรณีลูกจ้างต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน นายจ้างต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าการพยาบาลตามที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

สำนักงานประกันสังคมขอเน้นย้ำว่า การได้รับค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนเป็นไปตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และการพิจารณาที่กฎหมายกำหนด โดยวงเงินที่เพิ่มขึ้นไม่ได้เป็นสิทธิอัตโนมัติในทุกกรณี ลูกจ้างและนายจ้างจึงควรศึกษาหลักเกณฑ์ให้เข้าใจ เพื่อให้สามารถดำเนินการเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ได้อย่างถูกต้อง