สปสช. ปรับเกณฑ์เบิกจ่ายผู้ป่วยนอก กทม. ลดค่าธรรรมเนียมแพทย์เหลือ 100 บาท

ผลจากการคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ครั้งที่ 3/2567 ซึ่งมี นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.สาธารณสุข (สธ.) ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. ทำหน้าที่ประธานการประชุม โดยมีวาระสำคัญเรื่องการปรับอัตราการจ่ายค่าธรรมเนียมทางการแพทย์กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ซึ่งนำเสนอโดย พญ.ลลิตยา กองคํา รองเลขาธิการ สปสช. จากมติที่ประชุมของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (อปสข. เขต 13 กทม.) ครั้งที่ 1/2567

ในเรื่องหลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร มีข้อเสนอและคำแนะนำการกำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร เพื่อให้ สปสช.ได้พิจารณา

มีการแนะนำให้ปรับรูปแบบการจัดสรรเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกตาม Capitation ให้หน่วยบริการปฐมภูมิ ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2567 โดยให้กันเงินส่วนหนึ่งเพื่อตามจ่ายในรายการ Free Schedules เมื่อมีการส่งต่อจากงบที่เหลือจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว 

ส่วนกรณีที่ประชาชนไปรับบริการโดยไม่มีการส่งต่อจ่ายแบบ รายการ Free Schedules จากงบส่วนกลาง รวมถึงมีข้อเสนอให้ยกเลิกการจ่ายรายการค่าธรรมเนียมบริการปฐมภูมิ 100 บาทต่อวัน และกรณีการรับส่งต่อขอให้ปรับการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอก และค่าธรรมเนียมการแพทย์จากจ่ายตามจริงไม่เกิน 200 บาทต่อครั้งเป็นจ่ายตามจริงไม่เกิน 100 บาทต่อครั้งทั้งในส่วนโรงพยาบาลของรัฐและของเอกชนโดยให้มีผลทันทีนั้น

ทั้งนี้ สปสช.ได้นำหารือในการประชุมคณะอนุกรรมการด้านกฎหมาย ครั้งที่ 3/2567 เมื่อวันที่ 12 มี.ค.2567 เพื่อให้ความเห็นเกี่ยวกับการปรับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปในเขตกรุงเทพฯ ซึ่งจะมีผลใช้บังคับย้อนหลังหรือไม่

ในส่วนมติของคณะอนุกรรมการด้านกฎหมาย มีความเห็นให้ สปสช.พิจารณาตามคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข.ได้ แต่กรณีที่ สปสช.ไม่เห็นด้วยก็สามารถเสนอ อปสข.เพื่อทบทวนการพิจารณาได้

อย่างไรก็ดี สปสช. ได้กำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายโดยให้ปรับสัดส่วนการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวต่อคนหรือจ่ายตามผลงานบริการ หรือทั้งสองกรณี โดยจ่ายเป็น 3 ส่วน ประกอบด้วย

1.เพิ่มรายการบริการและกลุ่มเป้าหมาย โดยให้ครอบคลุมค่าบริการคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นในชุมชน และค่าบริการเชิงรุกในชุมชน

2.ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรครายกลุ่มวัย หลังการคัดกรองและพบกลุ่มเสี่ยง 11 รายการ

3.เพิ่มหลักเกณฑ์การจ่ายกรณีสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคตามเป้าหมายและผลงานบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ ในอัตราไม่เกิน 30 บาทต่อประชากรในพื้นที่กรุงเทพฯ กรณีเนอกเหนือจากการคัดกรองสุขภาพ 11 รายการ และรายการใน Free Schedules ที่สปสช.กำหนด

ที่ประชุมยังพิจารณาและเห็นชอบ การปรับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยนอก โดยให้ สปสช.ปรับรูปแบบการจัดสรรเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกตาม Capitation ให้หน่วยบริการปฐมภูมิ ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2567 พร้อมกับเห็นชอบการปรับอัตราการจ่ายค่าธรรมเนียมทางการแพทย์กรณีบริการผู้ป่วยนอกในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ตามคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข.

รวมไปถึงยังเห็นชอบการปรับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยให้ สปสช.ดำเนินการตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด และให้ดำเนินการได้ทันที

จากนี้ สปสช.จะไปทำความเข้าใจและซักซ้อมเกี่ยวกับการบริการกับหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะกับคลินิกชุมชนอบอุ่นที่เข้าร่วมเกี่ยวกับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการ รวมไปถึงการบริการงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้กับประชาชนที่จะเป็นบริการที่เบิกจ่ายกับ สปสช.ได้มากขึ้นหากให้บริการอย่างครอบคลุม

อย่างไรก็ตาม หากมีผลกระทบหรือมีปัญหาตามมาก็จะมีการประเมินและติดตาม พร้อมกับรายงานกับทางอปสข.เพื่อหารือกันต่อไป