สปสช. ไฟเขียวเกณฑ์บริหารงบขาลง 'กองทุนบัตรทอง' 2.65 แสนล้าน ปี 69

จากการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นประธานการประชุม เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2568 ที่ผ่านมานั้น ที่ประชุมได้มีมติเห็นชอบหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2569 จำนวน 265,295.58 ล้านบาท เมื่อคิดเป็นอัตราเหมาจ่ายอยู่ที่ 4,175.99 บาทต่อประชากร แบ่งเป็น

• งบกองทุนฯ 193,849.25 ล้านบาท
• งบเงินเดือน 71,446.33 ล้านบาท

พร้อมมอบให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดำเนินการปรับปรุงระเบียบและประกาศที่เกี่ยวข้องให้สอดคล้องกัน

นายสมศักดิ์ เปิดเผยว่า การจัดทำหลักเกณฑ์งบประมาณปี 2569 นี้ สปสช. ได้นำความเห็นจากหลายฝ่าย ทั้งสำนักงบประมาณ คณะกรรมการกฤษฎีกา สภาพัฒน์ รวมถึงผู้รับบริการและผู้ให้บริการมาประกอบการพิจารณาอย่างรอบด้านยึดหลักการตาม พ.ร.บ.วินัยการเงินการคลัง พ.ศ. 2561 และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

พร้อมปรับปรุงหลักเกณฑ์และวิธีจ่ายค่าบริการให้สอดคล้องกับต้นทุนและระบบบริการจริงเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและเหมาะสมมากขึ้น ยึดหลักการบริหารอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ด้วยการเพิ่มประสิทธิภาพกลไกตรวจสอบค่าใช้จ่ายทั้งก่อนและหลัง (Pre & Post Audit) และในปีนี้ยังมีการพัฒนาระบบตรวจสอบแบบ Electronic Audit หรือ AI Audit ควบคู่ไปกับการพัฒนาประสิทธิภาพผู้ตรวจสอบ (Auditor)

หลักเกณฑ์ฯ ดังกล่าว ยังสนับสนุนนโยบายต่างๆ สำคัญของรัฐบาล ทั้งการป้องกันโรคไม่ติดต่อ (NCDs) การส่งเสริมให้การล้างไตผ่านช่องท้องเป็นทางเลือกแรก (PD First) การสนับสนุนการแพทย์แผนไทยและยาสมุนไพร รวมถึงบูรณาการงบประมาณขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ทั้งกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น (กปท.) และบริการดูแลระยะยาว (LTC) นอกจากนี้ยังมีการปรับระบบการจ่ายงบประมาณแบบปลายปิดเพื่อให้ควบคุมได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

นอกจากนี้ยังได้ปรับปรุงประเด็นสำคัญเพื่อประสิทธิภาพบริหารจัดการ เช่น ย้ายบริการรักษาผู้มีบุตรยากไปอยู่ในหมวดบริหารจัดการงบบริการกรณีเฉพาะ, บริการผู้ป่วยในกำหนดจัดสรรวงเงินงบประมาณแบบรวม (Global Budget) โดยมีอัตราจ่ายเบื้องต้นที่ 8,350 บาทต่อ AdjRW และกันงบประมาณบางส่วนไว้เพื่อบริหารจัดการให้แต่ละเขตมีอัตราจ่ายใกล้เคียงกัน

รวมถึงการปรับอัตราจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทุกที่ (OP Anywhere) เป็นแบบรายครั้ง, การเพิ่มการจ่ายค่าพาหนะสำหรับรับส่งผู้ป่วยจากที่พักอาศัยไปยังหน่วยบริการ และเพิ่มการอ่านภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกด้วยปัญญาประดิษฐ์ในงบบริการการแพทย์ขั้นสูง

ขณะเดียวกันยังเพิ่มรายการยาสมุนไพรตามบัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร, เพิ่มการดูแลและฟื้นฟูสภาวะทางจิตโดยภาคประชาชน ขยายขอบเขตให้บริการควบคุมป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีโดยมุ่งเน้นที่กลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะกลุ่มเยาวชน และการปรับอัตราการจ่ายและการเข้ารับบริการที่หน่วยนวัตกรรมให้เหมาะสม เป็นต้น 

สำหรับสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เพิ่มเติมดำเนินการในปี 2569 ภายใต้งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้แก่ บริการธนาคารนมแม่ เพื่อเสริมภูมิต้านทานให้ทารกคลอดก่อนกำหนดประมาณ 12,000 ราย วงเงิน 2.68 ล้านบาท, บริการคัดกรองออทิสติก (Autistic disorder) ด้วยเครื่องมือ TDAS สำหรับเด็กไทยอายุ 12-60 เดือน ประมาณ 130,580 ราย วงเงิน 91.41 ล้านบาท และตรวจคัดกรองโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือนอายุ 60 ปีขึ้นไป ประมาณ 197,500 ราย วงเงิน 202.20 ล้านบาท

ด้าน นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ในคราวเดียวกันนี้ บอร์ด สปสช. ยังเห็นชอบ “แผนปฏิบัติราชการ สปสช. ฉบับที่ 5 (ทบทวนปี 2569)” เพื่อมุ่งแก้ไขปัญหาและรับมือความท้าทายต่างๆ อย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน โดยมีจุดเน้นสำคัญ 10 ข้อ ที่เป็นทิศทางดำเนินงาน ได้แก่ เพิ่มประสิทธิภาพการเบิกจ่ายด้วยระบบตรวจสอบเชิงรุก (real time AI Audit), เพิ่มการเข้าถึงบริการทั้งสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค, โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs และโรคค่าใช้จ่ายสูง

การพัฒนาหน่วยบริการเฉพาะทางและหน่วยบริการนวัตกรรมเพื่อรองรับบริการเชิงรุก การสนับสนุนนวัตกรรมทางการแพทย์ ลดบริการที่ไม่มีความจำเป็น, สร้างความเข้าใจเรื่องสิทธิ และคุ้มครองสิทธิของประชาชน, สร้างความเข้มแข็งและการมีส่วนร่วม ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นต้น 

นอกจากนี้ยังมีแผนพัฒนาที่สำคัญหลายด้าน เช่น การใช้ AI ตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยใน 100% รวมถึงการใช้ระบบ Robotic Process Automation (RPA) เพื่อลดระยะเวลาการเบิกจ่าย การให้บริการ Smart Contact Center ทุกช่องทางตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูลสิทธิประโยชน์และกรมธรรม์ส่วนบุคคลได้ง่ายขึ้น ขยาย Clearing house เพื่อรองรับหน่วยบริการที่จะเพิ่มเติมในระบบ การยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพของไทยให้ทัดเทียมเวทีระดับโลก เพิ่มการสื่อสารออนไลน์ให้ประชาชนรับรู้สิทธิ เป็นต้น