การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระเงินและการใช้บริการทางสุขภาพ

ปัจจุบันการซื้อขายสินค้าและบริการต่างๆ มีรูปแบบการชำระเงินที่มีความหลากหลายมากขึ้น ตัวอย่างเช่น ผู้คนส่วนใหญ่นิยมใช้การสแกนคิวอาร์โค้ดเพื่อจับจ่ายใช้สอยสินค้าแทนเงินสด หรือการใช้บัตรเครดิตในการซื้อสินค้าและบริการ และทำการชำระยอดบัตรเครดิตในภายหลัง เป็นต้น ซึ่งในทางเศรษฐศาสตร์การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระเงินเหล่านี้ ต่างก็ส่งผลต่อพฤติกรรมการบริโภคของผู้บริโภค

การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจ่ายเงินนี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่เพียงสินค้าและบริการทั่วไปที่ผู้อ่านคุ้นเคยเท่านั้นแต่ยังแผ่วงกว้างไปถึงการบริการทางสุขภาพด้วย ในวันนี้ผู้เขียนอยากจะมาเล่าให้ฟังถึงงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่ผู้เขียนมีโอกาสทำการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระเงินทางสุขภาพซึ่งส่งผลต่อพฤติกรรมการใช้บริการทางสุขภาพในบริบทของประเทศไทย 

งานวิจัยชิ้นนี้มีชื่อว่า “Billing System and Health Care Utilization: Evidence from Thailand” เป็นบทความที่ได้รับการตีพิมพ์ในวรสารทางวิชาการ Journal of Health Economics1 ซึ่งศึกษาถึงการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของกลุ่มข้าราชการในประเทศไทย ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2549 ข้าราชการสามารถลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการเบิกจ่ายตรงกับสถานพยาบาลสำหรับการเข้ารับบริการแบบผู้ป่วยนอก (direct disbursement) ซึ่งทำให้ไม่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่มีสิทธิเบิกได้ออกจากกระเป๋าของตนเองไปก่อนเหมือนในอดีต โดยสถานพยาบาลจะทำเรื่องขอเบิกเงินโดยตรงจากทางกรมบัญชีกลาง 

ตามหลักเศรษฐศาสตร์การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระเงินลักษณะนี้ ไม่ได้ส่งผลกระทบในเชิงราคา (price effect) ต่อการใช้บริการทางสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกแต่อย่างใด (ซึ่งมีความคล้ายคลึงกับกรณีที่ผู้บริโภคจ่ายสินค้าและบริการต่างๆ ด้วยการสแกน QR code หรือจ่ายด้วยฅบัตรเครดิตที่ไม่ได้ส่งผลกระทบในเชิงราคา)

อย่างไรก็ตาม นโยบายนี้ส่งผลกระทบที่ไม่เกี่ยวข้องกับราคา (non-price effect) ต่อการใช้บริการทางสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกผ่านสามช่องทางด้วยกัน นั่นคือ

1. ผู้มีสิทธิจะได้รับความสะดวกสบายมากขึ้นและไม่ต้องเสียเวลากับการดำเนินเรื่องเอกสารและรอเพื่อให้ได้รับเงินคืนจากกรมบัญชีกลาง (better time preference)

2. ผู้มีสิทธิไม่ต้องแบกรับความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นจากความไม่แน่นอนในกระบวนการเบิกจ่ายเงินคืน (better risk preference)

3. ผู้มีสิทธิไม่ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายเงินล่วงหน้าก่อนที่จะทำการขอเบิกเงินคืนอย่างที่เคยเป็นมาในอดีต ซึ่งทำให้เกิดสภาพคล่องทางการเงินที่ดีขึ้น (reduced liquidity constraint) ทั้งสามช่องทางที่กล่าวไป ข้างต้นต่างก็ชี้ไปในทิศทางเดียวกันว่า นโยบายการเบิกจ่ายตรงนี้น่าจะส่งผลให้ความต้องการในการใช้บริการทางสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกสูงมากขึ้นกว่าเดิมในกลุ่มผู้ได้รับสวัสดิการข้าราชการ 

วัตถุประสงค์หลักของงานวิจัยชิ้นนี้ คือ พยายามที่จะประเมินผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะการเบิกจ่ายตรงต่อการใช้บริการทางสาธารณสุขแบบผู้ป่วยนอก

โดยผู้วิจัยใช้ข้อมูลอนามัยและสวัสดิการ (Health and Welfare Survey) ซึ่งถูกจัดเก็บโดยสำนักงานสถิติแห่งชาติและเป็นข้อมูลตัวแทนระดับประเทศ การศึกษานี้แบ่งกลุ่มตัวอย่างออกมาเป็น 3 กลุ่มหลักๆ ประกอบด้วย กลุ่มผู้ที่ได้รับสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ กลุ่มผู้ที่ได้รับสิทธิประกันสังคม และ กลุ่มผู้ได้รับสิทธิบัตรประกันสุขภาพ (บัตรทอง)

เนื่องจากกลุ่มข้าราชการเป็นเพียงกลุ่มเดียวที่ได้รับผลกระทบโดยตรงจากนโยบายเบิกจ่ายตรงนี้จึงถูกจัดเป็นกลุ่มทดลอง (treatment group) ในขณะที่กลุ่มประกันสังคมและกลุ่มประกันสุขภาพถ้วนหน้าถูกจัดเป็น กลุ่มควบคุม (control group) ข้อมูลอนามัยและสวัสดิการที่ใช้ศึกษาอยู่ในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2546 ถึงปี พ.ศ. 2558 ซึ่งครอบคลุมระยะเวลาก่อนและหลังการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระบริการทางสุขภาพนี้ 

จากการประมาณการโดยใช้แบบจำลองทางสถิติ ซึ่งทำการควบคุมปัจจัยต่างๆ เช่น ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม พบว่านโยบายการเบิกจ่ายโดยตรงค่ารักษาพยาบาล ส่งผลให้การใช้บริการแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นมาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายการเบิกจ่ายตรง พบว่าค่าเฉลี่ยในการใช้บริการทางสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกสำหรับกลุ่มข้าราชการอยู่ที่ระดับ 0.66 นั่นคือ ถ้ามีคนป่วย 100 คน จะมี 66 คนที่ไปรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก

อย่างไรก็ตาม หลังจากมีนโยบายการเบิกจ่ายตรง พบว่าค่านี้เพิ่มขึ้นมาอีก 0.056 ส่งผลให้การใช้บริการสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกของกลุ่มข้าราชการเพิ่มขึ้นมาอยู่ที่ระดับ 0.716 นั่นคือ ถ้ามีผู้ป่วย 100 คน จะมี 71.6 คนที่เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งคิดเป็นการเพิ่มขึ้นที่ร้อยละ 8.4 จะเห็นได้ว่า ผลการศึกษาเป็นไปในทิศทางที่สอดคล้องกับที่ได้คาดการณ์ไว้ตามหลักเศรษฐ ศาสตร์ดังที่ได้กล่าวมาก่อนหน้านี้

นอกจากนั้นผู้เขียนยังทำการแบ่งข้อมูลออกเป็นกลุ่มย่อยๆ ซึ่งประกอบด้วย กลุ่มคนที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี และตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มคนที่มีการศึกษาตํ่ากว่าระดับปริญญาตรีและตั้งแต่ระดับปริญญาตรีขึ้นไป กลุ่มคนที่มีรายได้ตํ่ากว่าค่ากลางของรายได้ในกลุ่มตัวอย่างและตั้งแต่ค่ากลางของรายได้ขึ้นไป

และท้ายสุด กลุ่มคนที่อาศัยอยู่ในและนอกเขตเทศบาล และทำการประมาณการ แบบจำลองทางสถิติกับกลุ่มข้อมูลย่อยต่างๆ เหล่านี้ พบว่าหลังจากนโยบายการเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาล การใช้ บริการทางสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มสูงขึ้นมากกว่าสำหรับกลุ่มคนที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี มีการศึกษาตํ่ากว่าระดับปริญญาตรี มีรายได้ตํ่ากว่าค่ากลางของรายได้ และอาศัยอยู่นอกเขตเทศบาล

ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการเบิกจ่าย ตรงค่ารักษาพยาบาลนี้ช่วยกลุ่มคนที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมที่ด้อยกว่า มากกว่ากลุ่มคนที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมที่สูงกว่าเนื่องจากผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้าไปก่อนอย่างที่เคยเป็นมาในอดีตจึงทำให้เกิดสภาพคล่องทางการเงินที่ดีขึ้นและสามารถเข้ารับบริการทางสุขภาพได้มากขึ้นกว่าเดิม

จากบทความนี้จะเห็นได้ว่า พฤติกรรมของผู้บริโภคสามารถที่จะเปลี่ยนแปลงได้อันเนื่องมาจากสิ่งจูงใจที่เปลี่ยนไป ซึ่งในการศึกษานี้สิ่งจูงใจที่เปลี่ยนไปคือการเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาล นโยบายนี้ส่งผลให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการทางสุขภาพได้มากขึ้นกว่าเดิม การสร้างแรงจูงใจลักษณะแบบนี้ไม่ได้จำกัดอยู่แต่เพียงภาคสุขภาพเท่านั้น รัฐบาลสามารถเรียนรู้และต่อยอดจากการเปลี่ยนแปลงการชำระเงินในภาคสุขภาพนี้ เพื่อออกนโยบายที่สามารถ สร้างแรงจูงใจในภาคส่วนอื่นๆ เพื่อที่จะทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนต่อไปได้ในอนาคต 

1 Damrongplasit, K. and Atalay, K. (2020), Billing System and Health Care Utilization: Evidence from Thailand, Journal of Health Economics, 73, 1-11.