ค่ารักษาพยาบาล
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย 1 ครั้ง จ่าย 50,000 บาท
- บาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรัง จ่ายไม่เกิน 150,000 บาท
- หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 300,000 บาท
- หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 500,000 บาท
- หากไม่เพียงพอจ่ายรวมทั้งสิ้นไม่เกิน 1,000,000 บาท
ข้อยกเว้น
- ลูกจ้างเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
- กรณีมีความจำเป็นหรือมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
ค่าทดแทนรายเดือน
- ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ไม่เกิน 14,000 บาทต่อเดือน (ค่าจ้างสูงสุด 20,000 บาท)
- แพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ตั้งแต่วันแรก รวมไม่เกิน 1 ปี
- สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกายไม่เกิน 10 ปี
- ทุพพลภาพตลอดชีวิต
- ถึงแก่ความตายหรือสูญหาย 10 ปี และค่าทำศพ
ค่าทำศพ
- ตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง
ค่าฟื้นฟู
- ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์
- เป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัดไม่เกินวันละ 100 บาท โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 24,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายในการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 40,000 บาท
- ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู หน่วยละไม่เกินอัตราตามที่กระทรวงการคลังกำหนด โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 160,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท
ขั้นตอนการเข้ารับการรักษา
- เข้ารักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ในความตกลง นายจ้างส่งผู้ประสบอันตราย หรือ ผู้เจ็บป่วยเข้ารับการรักษา โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สถานพยาบาลจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเองโดยตรง
- เข้ารักษาในสถานพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในความตกลง (เอกชนและรัฐบาล) นายจ้างหรือลูกจ้างจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาก่อน แล้วนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกได้
ระยะเวลาในการยื่นเรื่อง
- นายจ้างหรือผู้รับมอบอำนาจ แจ้งตามแบบ กท.16 ยื่นเรื่องได้ที่สำนักงานประกันสังคมตามภูมิลำเนา สามารถส่งเอกสารได้โดยตรง หรือส่งทางไปรษณีย์ภายใน 15 วัน
- ลูกจ้างสามารถยื่นขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วันหากการเจ็บป่วยเกิดขึ้นหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี
เอกสารหลักฐานที่ต้องเตรียม
- แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)
- แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44)
- ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1)
- การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวัน แผนที่เกิดเหตุ
- ใบเสร็จรับเงิน
- กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพใบมรณบัตร